KDIGO肾小球疾病指南中狼疮肾炎的诊疗2024.docx

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1、KDIGO肾小球疾病指南中狼疮肾炎的诊疗2024近两年来，肾小球疾病领域取得了许多新的进展，然而这些进展尚未被纳入于2023年发布的KDIGO肾小球疾病指南中。为了更新指南内容，KDOQI的专家们于2023年6月对每一种疾病都进行了评论与建议，这些评论和建议不仅涵盖了KD1GO指南中的原有指导意见，还新增了一些内容，以反映领域中的新进展。同时，专家们还针对当前临床实践中的问题，提出了相应的解决方案。狼疮肾炎1N的诊断较为简单，但其治疗较为复杂，本章节分为1N的诊断、S1E的治疗、I/II型1N治疗、IIV型1N治疗、IV型1N治疗、V型1N治疗以及特殊情况。01诊断专家建议：专家基本同意关于狼

2、疮肾炎诊断流程的建议（图1）。然而，在蛋白尿和肾活检关系方面有不同看法。既往研究表明，在尿蛋白肌好比（UPCR）1gg的系统性红斑狼疮（S1E）患者中，92%患者的肾活检结果为1No而最近的一项研究发现，在24h蛋白尿0.5g和0.25g的S1E患者中，分别有85%和75%患者的肾活检结果显示为1N,分型为III型、IV型或Iiv型。因此，专家建议，应对S1E疾病活动较高人群，如持续性血尿患者进行肾活检，而非仅关注UPCR或24h蛋白尿水平。Patientwithsystemic1upuserythematosusTetmgid10t*dM1upuserythematosusPfentMOnS

3、uspicionctSyS1emk1upuserythematosusrtare图1狼疮肾炎诊断流程图02、S1E治疗KDIGO指南建议：S1E患者,包括1N患者，除非有禁忌症，否则应使用羟氯噗等抗疟药进行治疗（IC）。专家建议：抗疟药可减少S1E的发作风险且对肾脏有益。推荐起始剂量为65mgkg,最大剂量不超过400mgdo维持剂量为45mgkg,建议最大剂量为5mgkgdoKDIGO指南建议：所有S1E或1N患者均需要考虑各种辅助疗法，以减轻并发症。专家建议：由于S1E患者会接受免疫抑制治疗，因此患者极易发生感染、寄生虫寄生等并发症。目前的数据显示，仅接受环磷酰胺治疗的患者发生并发症的风险

4、较低（0.1588%）,而接受泼尼松N20mgd联合环磷酰胺治疗1个月以上的患者，具发生合并症的风险较高，更需要辅助疗法。03、I型和II型1N治疗专家建议：专家同意KDIGO指南对I/II型1N患者的管理（图2）。同时，对于非肾病范围的蛋白尿患者的监测提出了新的建议。许多研究显示I/II型1N患者可能会在诊断后的15年内发生重要变化。因此，I/II型非肾病范围的1N患者无需接受免疫抑制治疗，但是其监测密度需增加。图2I/II型1N患者管理04、III/IV型1N起始治疗KDIGO指南建议：建议III或IV型1N患者的起始治疗方案为糖皮质激素联合低剂量环磷酰胺或霉酚酸类似物（MPAA）,静注给

5、药。专家建议：专家基本同意上述观点，但对低剂量环磷酰胺或MPAA的使用有不同意见。在美国，大剂量或低剂量环磷酰胺和MPAA都可以降低1N患者的复发风险，并保留患者肾功能。此外，口服环磷酰胺也对活动性1N有效，且比静注便宜。鉴于此，专家认为应将低剂量和静注给药删除，剂量和给药方式应个体化调整。KDIGO指南建议：在活动性1N患者的初始治疗过程中，当肾内和肾外疾病表现均有满意疗效时，可考虑在短程甲泼尼龙冲击治疗后，接受减量糖皮质激素治疗。专家建议：基于最近已发表的文献，糖皮质激素可以显著改善1N患者的炎症和生存率,但是长期、大剂量使用则可能导致不良事件发生风险显著升高。因此，专家建议，短程甲泼尼龙

6、冲击治疗（静注最佳）后，应快速减量，并使用口服类糖皮质激素。KDIGO指南建议：初始治疗采用三联免疫抑制方案，即他克莫司或环抱素、减量MPAA联合糖皮质激素。此方案更适用于不耐受标准剂量MPAA或不耐受环磷酰胺的患者。专家建议：提示，基于现有证据，此方案可能更适用于亚洲/中国人群（该治疗的证据基于中国人群研究）。KDIGO指南建议：对于基线估算肾小球滤过率（eGFR）45m1min1.73m2的患者，可加用Voc1osporinxMPAA联合糖皮质激素作为初始治疗，并维持1年。专家建议：近期，Voc1osporin已被FDA批准用于治疗1No与其他钙神经蛋白抑制剂（CNI相比,Voc1ospo

7、rin不易在机体蓄积。因此对于接受Voc1osporin治疗的患者而言，无需频繁的药物监测。KDIGO指南建议:靶向淋巴细胞的生物制剂在1N的治疗之中有新的作用。活动性1N的标准治疗方案中可加入贝利尤单抗。对于持续活动或反复发作的1N患者,可使用利妥昔单抗。专家建议：B细胞耗竭疗法将会是1N治疗中重要的辅助疗法。然而，由于贝利尤单抗和利妥昔单抗的可及性和费用的问题，导致部分患者使用传统疗法的可行性更高。05、III/IV型1N维持治疗KDIGO指南建议：在完成初始治疗后，应接受MPAA维持治疗。专家建议：除了MPAA外，硫哩噤吟也是一种合理的替代药物。KDIGO指南建议：若MPAA或硫嘤瞟吟无

8、法使用或疗效不佳则可考虑CNI和咪嘤立宾。专家建议：与CNI单药治疗相比，CNI联合低剂量MPAA似乎是更合理的选择。06、V型1N治疗专家建议：目前，单纯的V型1N患者较少，数据量较少，也不清楚它的最佳治疗方式。仅基于现有数据，专家认为对于低水平蛋白尿患者，则应根据肾外表现进行治疗方案选择，而具有较高蛋白尿水平，合并肾病综合征的患者，则需要使用糖皮质激素。07、特殊情况KDIGO指南建议：对于1N复发患者，则应选择其他起始一线治疗方案，如环磷酰胺。专家建议：如果最初接受的治疗方案为环磷酰胺，则复发后应采用其他一线方案。KDIGO指南建议：活动性1N患者、接受潜在致畸药物以及转为非活动性1N后的6个月内避免妊娠。专家建议：活动性1N与孕妇和胎儿不良结局发生风险增加相关，医生应做好生育建议的准备。参考文献：1.Beck1HJr,AyoubI,CasterD,eta1.KDOQIUSCommentaryonthe2023KDIGOC1inica1PracticeGuide1inefortheManagementofG1omeru1arDiseases.AmJKidneyDis.2023Jun950272-6386(23)00591-7.