最新日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症.docx

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1、最新日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症O1流行病学与发病机制背景问题1.1胆石症发病率（1）近年来，胆石症的发病率随肥胖人口的增加而增加，因此肥胖是胆石症危险因素。（2）肝内胆管结石的发病率随着胆道手术的增加而有所上升。背景问题1.2胆石症发病机制（1）胆固醇结石形成与胆汁中胆固醇过饱和、结晶化和胆囊收缩性降低有关，与不良饮食习惯如过量的热量和动物脂肪摄入、长时间禁食、节食、肠道蠕动减少，使用口服避孕药，高脂血症，肥胖等因素有关。（2）胆色素钙结石形成的主要原因是胆道感染与胆汁淤积等。（3）当胆汁中非结合胆红素过多，会形成黑色素结石，常见于溶血性疾病，如遗传性球状细胞增多症、地中海贫血、克

2、罗恩病以及回肠切除、肝硬化等。背景问题1.3胆囊结石的风险因素40岁以上、女性、肥胖、白色人种和多产（通常称为“5F”）通常是胆囊结石的风险因素。此外，脂质代谢紊乱、上消化道及减胃手术等也会增加胆囊结石的患病风险。背景问题1.4胆囊结石自然史约有70%的胆囊结石患者发现时无症状，10年累积症状率为10%20%o由于肥胖与不良生活方式相关疾病是胆囊结石的风险因素，胆囊结石患者在心血管疾病、癌症和糖尿病方面的累积病死率较高。临床问题1.1胆囊结石是胆囊癌的危险因素吗？指导意见：目前，无明确证据指出胆囊结石是胆囊癌的危险因素。（推荐程度：无，100%同意，证据等级D）背景问题1.5肝内胆管结石是肝内

3、胆管癌的危险因素吗？肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素。02、诊断2. 1胆囊结石背景问题2.1.1胆囊结石的症状大多数胆囊结石患者无症状，急性发作时可出现特征性腹痛、恶心呕吐等症状，合并急性胆囊炎的病例可有发热。背景问题2.1.2胆囊结石的诊断有症状胆囊结石患者，应行腹部超声(US)和血液学检查。对于胆囊显像不佳或US检查结果不确定、疑似胆管炎/胆管结石、MiriZZi综合征、汇合部结石或合并胆囊癌的患者，建议行腹部计算机断层扫描(CT).磁共振成像(MRI)/磁共振胰胆管造影(MRCP)和/或超声内镜检查(EUS)o背景问题2.1.3合并急性胆囊炎的诊断流程急性胆囊炎的诊断基于局部临床

4、症状、全身炎症表现和影像学检查,根据器官功能障碍和局部炎症表现评估其严重程度。2.2 胆总管结石(CBDS)背景问题2.2.1CBDS症状CBDS患者通常表现为腹痛、后背痛、发热、黄疸、恶心呕吐等症状，有时也无症状。背景问题2.2.2CBDS诊断对于疑似CBDS的患者，酌情行腹部US、CT和/或MRI/MRCP检查。当这些检查不确定时，建议行EUS。若合并急性胆管炎，建议采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。临床问题2.2.1对于疑似CBDS患者，当影像学检查（腹部US、CT和/或MRI/MRCP）不确定时，是否建议在行ERCP前进行EUS检查？指导意见：对于疑似CBDS患者，影像学检查不确定

5、时，建议在ERCP之前先行EUS。（推荐程度：弱，100%同意，证据等级B）专栏1：如何区分原发性CBDS和来自胆囊的继发性结石？（1） CBDS包括原发性CBDS和来自胆囊的继发性结石。通常认为胆红素钙结石形成于胆总管（CBD）,而胆固醇和黑色素结石则形成于胆囊。然而，结石从胆囊迁到CBD的过程中会经历一系列的改变，因此在临床实践中难以确定CBDS是原发于CBD还是来自胆囊的继发结石。（2）从治疗角度看，胆总管取石方式与结石类型无关。目前已有研究指出，即使是小切口的内镜治疗包括内镜下括约肌切开术（EST）或球囊扩张等也可在一定程度上影响十二指肠乳头肌功能，导致经十二指肠乳头逆行感染风险增加，

6、以及胆总管结石复发。另一方面，目前认为腹腔镜下胆总管探查术（1CBDE）不影响乳头功能，降低逆行性胆管炎的风险，特别适合年轻患者。2.3 肝内胆管结石背景问题2.3.1肝内胆管结石的症状肝内胆管结石患者常出现腹痛、发热和黄疸等症状，然而，目前无症状患者数量也在增加。背景问题2.3.2肝内胆管结石的诊断（1）当怀疑存在肝内胆管结石时，通常行血液学检查、腹部USCT、MRI和MRCP等检查。此外，建议检测肿瘤标志物评估肝内胆管癌的风险。（2）若影像学可见肝内胆管结石并怀疑肝内胆管癌时，需进一步检查确诊肝内胆管癌。（3）若影像学未见肝内胆管结石但有相关症状时，建议行直接胆管造影、胆管细胞学检查和胆管

7、镜检查。03治疗3. 1胆囊结石背景问题3.1.1合并急性胆囊炎患者的治疗先行初步治疗，如静脉补液、给予抗生素和止痛药，再根据急性胆囊炎的严重程度进一步治疗。背景问题3.1.2胆囊结石的非手术治疗1 1）丁丙茶碱、氟硝西泮以及非留体抗炎药用于急性发作。2 2）口服优胆酸可预防发作。临床问题3.1.1无症状胆囊结石患者是否建议行胆囊切除术？指导意见：胆囊癌高危人群应考虑胆囊切除术。胆囊癌高风险人群包括胆结石直径3cm、息肉直径10mm、瓷性胆囊、胆囊壁增厚以及充满结石的胆囊结石患者。在随访过程中，建议向患者解释出现相关症状、并发急性胆囊炎和胆囊癌的风险，以及进行定期检查（如腹部US）的必要性。（

8、推荐程度：弱，100%同意，证据等级C）未来研究问题3.1.1胆囊结石合并胆囊萎缩是否行胆囊切除术？若影像学检查提示胆囊壁增厚（3mm）或局部/弥漫的不规则增厚,结合病程，行胆囊切除术排除恶性肿瘤。然而，当胆囊萎缩时，影像学上难以识别或排除胆囊癌，此情况下是否行胆囊切除术需要进一步研究确定。在临床实践中，肿瘤标志物检测和FDG-PET检查也用于确定手术适应证。值得注意的是，胆囊萎缩或胆道胃肠疹会增加胆囊切除术的难度。临床问题3.1.2对于有症状的胆囊结石，胆囊切除术比非手术治疗更推荐吗？指导意见4：对于有症状的胆囊结石，建议行腹腔镜胆囊切除术。（推荐等级：强，91%同意，证据等级C）临床问题3

9、.1.3对于严重急性胆囊炎患者，是否推荐早期腹腔镜胆囊切除术而非保守治疗（包括胆道引流和抗生素治疗）？指导意见：在严重胆囊炎病例中，应首先使用抗生素行全身治疗。（1）对于既往有手术史的患者，推荐在三级医疗机构由经验丰富的外科医生早期行胆囊切除术。（推荐程度：弱，91%同意，证据等级B）（2）若患者不能承受紧急/早期手术，推荐早期胆囊引流。（推荐程度：强，100%同意，证据等级A）临床问题3.1.4治疗急性胆囊炎，内镜下胆囊引流比经皮经肝胆囊引流更推荐吗？指导意见（1）对于急性胆囊炎，推荐进行经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）0（推荐程度：强，100%同意，证据等级B）（2）对于有凝血功能障碍或正

10、在接受抗血小板药物治疗的患者或有腹水的患者，建议由经验丰富的内镜医生进行内镜下胆囊引流。（推荐程度：弱，100%同意，证据等级B）（3）急性胆囊炎有多种胆囊引流方法，如PTGBD.经皮经肝胆囊抽吸术，以及内镜下胆囊引流。其中，内镜下胆囊引流包括经十二指肠乳头胆囊引流（ETGBD）和超声内镜引导的胆囊引流（EUS-GBD）。PTGBD具有较高的成功率、较低的并发症率及其操作较为简单，推荐将其用于高手术风险患者。相比之下，ETGBD是PTGBD的替代治疗方法。当患者难以实施PTGBD或是PTGBD相关并发症风险较高时（疑似CBDS凝血功能异常、使用抗血栓药物、腹水积聚等情况），ETGBD是控制急性

11、胆囊炎的治疗方法。介入放射学指南允许高血栓栓塞风险的患者单独使用阿司匹林抗凝行PTGBDo在服用抗血小板药物的胆囊炎患者中，PTGBD与高出血风险显著相关，在行PTGBD操作之前，应对患者充分告知出血风险。临床问题3.1.5Mirizzi综合征或汇合部结石的治疗，内镜治疗是否优于手术治疗？指导意见（1）对于MiriZZi综合征，推荐进行手术治疗。（推荐程度：强，91%同意，证据等级D）（2）对于汇合部结石，建议在设备齐全的内镜中心进行经口胆道镜检查。（推荐程度：弱，100%同意，证据等级D）3 .2胆总管结石背景问题3.2.1CBDS的内镜治疗标准的内镜治疗是EST联合内镜下取石，内镜下经十二

12、指肠乳头球囊扩张（EPBD）也适用。对于内镜下难治性结石，还可使用内镜下经十二指肠乳头大球囊扩张术（EP1BD）.经口胆管镜检查（PoCS）、经皮经肝胆管镜检查、球囊内镜辅助技术和EUS引导术式。背景问题3.2.2CBDS的手术治疗CBDS的手术治疗包括开放手术（胆囊切除术和胆总管取石术）、腹腔镜手术（胆囊切除术和胆总管取石术），以及腹腔镜胆囊切除术联合内镜胆总管取石。背景问题3.2.3合并胆囊结石的CBDS的治疗CBDS患者合并胆囊结石时，有多种治疗选项，包括：（1）内镜下胆总管取石后，行胆囊切除术；（2）同时行胆总管取石和胆囊切除术。背景问题3.2.4合并胆囊结石的CBDS患者，内镜下取石

13、联合外科胆囊切除术（二阶段联合治疗）是否比外科取石联合胆囊切除（一阶段外科治疗）更有益？二阶段联合治疗和一阶段外科治疗在胆总管完全清除、结石残余率、死亡率和并发症方面效果相当，而二阶段联合治疗的患者住院时间更长。在日本，常常采用二阶段联合治疗，即内镜下取石联合外科胆囊切除术。未来研究问题3.2.1对于CBDS患者，不影响Oddi括约肌功能的手术治疗是否比内镜治疗有更好的长期预后？目前CBDS治疗后Oddi括约肌功能与预后之间的评估方法尚未确立。手术治疗CBDS对结石复发率和患者生活质量的长期预后应行进一步研究。与二阶段治疗相比，一阶段治疗可以保留Oddi括约肌的功能，结石复发率较低。Oddi括

14、约肌功能与结石复发率之间的关系与CBDS类型及其来源（即原发性或继发性）有关，对于60岁以下的继发性CBDS或胆固醇性CBDS患者,一阶段治疗结石复发率较低。另一方面，原发性胆管结石与Oddi括约肌功能在病因、病程和预后方面的关系尚不明确。未来研究问题3.2.2合并胆囊结石的CBDS患者行一阶段外科治疗,腹腔镜手术是否优于开放手术？目前对合并胆囊结石的CBDS患者推荐腹腔镜一期手术的证据尚未足够。合并胆囊结石的CBDS一阶段手术治疗方式包括开放手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术包括腹腔镜胆囊切除和腹腔镜胆总管取石术，以及腹腔镜胆囊切除术和术中内镜CBDS取出（会师技术）。当内镜下CBDS取石有困难时

15、，选择一阶段外科治疗。一阶段腹腔镜下胆囊切除及胆总管取石术应充分考虑手术风险、医疗机构条件及外科医生技能熟练程度。临床问题3.2.1未合并胆囊结石或既往胆囊切除的CBDS患者，内镜治疗是否优于手术治疗？指导意见：对于未合并胆囊结石或既往有胆囊切除史的CBDS患者推荐内镜治疗。（推荐程度：强烈，100%同意，证据等级C）临床问题3.2.2无症状CBDS患者，建议取石还是随访？指导意见：由于存在发生胆管炎和其他并发症的风险，建议对于无症状CBDS进行取石。值得注意的是，在老年、日常生活能力差或有严重基础疾病患者中，临床医生应仔细评估内镜治疗的优劣。（推荐程度：弱，82%同意，证据等级C）临床问题3

16、.2.3合并急性胆管炎的CBDS患者，是否推荐直接取石？指导意见：对于合并急性胆管炎的CBDS患者，直接取石虽安全可行，但建议在第一阶段仅进行胆管引流，并根据患者的情况进行择期取石。（推荐程度：强烈，100%同意，证据等级C）对于合并急性胆管炎的CBDS患者，有两种治疗选择：（1）直接取石,（2）第一阶段仅进行胆管引流，并在胆管炎症状改善后再取石。在严重急性胆管炎的情况下，建议短期胆管引流并放置支架内镜胆管支架（EBS）或内镜鼻胆管引流（ENBD）1在处理胆管炎时，仅使用EBS治疗而无需行EST,并在急性胆管炎症状解除后择期取石，尽管住院时间会延长，但更为安全。当结石完全取出时，EBS或ENBD等胆管引流措