最新EAU尿结石诊治指南：患者的管理篇.docx

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1、最新EAU尿结石诊治指南：患者的管理篇3.4.1肾或输尿管结石患者的管理上尿路结石的治疗基于几个方面，如结石成分，结石大小和症状。3.41.1肾绞痛疼痛缓解疼痛缓解是结石患者急性发作的的首要治疗步骤。非雷体抗炎药（NSAIDs）,包括安乃近以及一种口比嘤琳酮笛体类抗炎药在内，在急性肾绞痛患者中是有效的，同时比阿片类药物具有更好的止痛疗效。联合应用抗解痉药物与非笛体抗炎药并不能带来更好的疼痛控制，而关于非阿片类、非NSAID类药物的数据是稀缺的。接受NSAIDs药物患者在短期内似乎更少需要进一步止痛。应该考虑到双氯芬酸和布洛芬的使用会增加主要冠脉事件。双氯芬酸在患有充血性心力衰竭（纽约心脏协会I

2、I-IV类），缺血性心脏病和外周血管和脑血管疾病患者中禁忌使用。在具有明显心血管事件危险因素患者中，需在仔细评估后方可使用双氯芬酸治疗。因风险随剂量和持续时间增加，所以需要在最短持续时间中应用最低有效剂量。与NSAIDs药物相比，阿片类药物，尤其是哌替咤，具有高的呕吐率，同时需要进一步止痛的可能性更大（如下）。如果使用阿片类药物，建议不要使用哌替D定。复发性肾绞痛的预防第3.4.3.1.2节讨论了促进输尿管结石的排出。对于预计能自发排出的输尿管结石患者，NSAID片剂或栓剂（如双氯芬酸钠，100-150mg/天,3-10天）有助于减轻炎症和降低复发性疼痛风险。尽管双氯风酸会影响已经有肾功能下降

3、患者的肾功能，但在肾功能正常患者中没有功能影响。在一项双盲安慰剂对照试验中，在治疗前7天内，应用NSAID治疗的患者（与非应用NSAID相比）的复发性疼痛发作明显减少。与早期研究结果相反，最近两项大型高质量研究（第3.4.3.1.2节）显示每日应用-阻滞剂并没有降低远端输尿管结石患者的复发性疼痛或止痛需求。Ho11ingsworth等人最新的系统综述和荟萃分析将疼痛减轻作为次要结果，并得出结论认为药物排石似乎有效的减少对于适用于保守治疗的输尿管结石患者的疼痛发作。获益最大的可能是具有较大（远端）结石的患者。如果药物不能获得满意的镇痛，则需使用支架管或经皮肾造屡术引流或行结石手术治疗。如果药物不

4、能获得满意的镇痛，则需使用支架管或经皮肾造瘦术引流或行结石手术治疗。推荐GR立即缓解结石事件引起的疼痛A只要有可能，提供非苗体抗炎作为首选药物。例如安乃近；或者，取决于心血管危险因素，应用双氯芬酸*,IIm朵美辛或布洛芬A提供氢吗啡，喷他佐辛或曲马多作为第二选择C*肾功能减退患者的肾小球滤过率（GFR）（1E:2a）Recommendedtocounteractrecurrentpainafteruretera1co1ic.证据摘要1E每日-阻滞剂的治疗似乎可以减少绞痛发作，尽管出版的文献仍然存在争议。Ib对于有症状的输尿管结石，选择合适的病例，紧急去除结石作为一线治疗是一个可行的选择Ib3.

5、4.1.2 梗阻性肾病中脓毒血症和/或无尿的管理梗阻性肾病具有尿路感染（UTI）的所有症状和/或无尿症是泌尿科急诊情况。急性减压通常是预防继发于结石诱导，单侧或双侧肾梗阻感染性肾积水进一步并发症的重要措施。减压目前，集合系统的紧急减压有两种选择：置入输尿管内置支架；经皮放置肾造屡治疗感染性肾积水，没有证据支持经皮肾造屡术优于逆行支架术。没有更高的质量证据表明输尿管支架置入术比经皮肾造瘦术更具复杂性89,90。只有一个RCT91比较了急性感染减压的不同方式。一直有相关报道，经皮肾造屡所引起的并发症，但较少有输尿管支架插入的相关不利的报道89o结石清除应该推迟，直到抗生素治疗感染控制后，结石才能被

6、清除。一项较小样本的RCT显示立即输尿管镜取石术与适当的抗生素治疗方案的可行性;但这需更长的住院时间和更高的镇痛药量需求92o在儿童中，与急性无尿症相比，输尿管支架可能具有一定的优势93。建议1EGR在梗阻性肾病的脓毒血症情况下，急诊减压，经皮引流或输尿管支架置入术。A延迟治疗结石，直到脓毒血症得到解决1bA进一步措施梗阻紧急减压后，收集尿液后，尿液和血样应进行培养及抗生素敏感性检测，并启动抗生素治疗，或在尿液培养前，就使用抗生素的，需继续应用，在培养结果后该方案应重新评估。尽管临床上应用良好，但二次抗生素应用结果尚未得到评估。重症监护依然需要94。建议GR*收集减压后的尿液（再次），用于的抗

7、菌谱试验A*立即开始使用抗生素（如果需要，请加强重症监护）。抗菌谱试验后，抗生素治疗方案需重新评估3.4.1.3 去除结石的一般建议和注意事项3.4.1.3.1 抗生素治疗如果计划去除结石，应始终处理尿路感染。在开始除石前，患者若有显着的感染和梗阻，通过支架或经皮肾造屡术引流，且引流应保持多日，建议GR在进行任何治疗计划之前获取尿液培养或进行尿显微镜检查。A围手术期抗生素预防没有明确的证据表明，预防性用药可防止输尿管镜术和经皮除石后的感染95,96。在经皮肾镜术的大数据库中，发现在尿培养阴性基线患者中，预防性抗生素明显降低术后发烧等并发症97。且单剂量给药足够98。建议1EGR在去除结石前,需

8、排除或治疗尿路感染。1bA对所有接受腔内手术治疗的患者提供围手术期抗生素预防。1bA3.4.1.3.2 抗血栓治疗与结石治疗患有出血素质或接受抗血栓治疗的患者应转交给内科医生。在决定结石管理之前，需采取适当的治疗措施99-103。在患者中未经矫正的出血素质，以下是出血或肾周血肿的风险升高（PNH）（高风险程序）因素： 冲击波碎石术（SW1）（抗凝血/抗血小板药物中PNH风险比高达4.2）1041E:2）; 经皮肾镜检查； 经皮肾造屡；腹腔镜手术；开放手术99,105,106。在纠正基础性凝血病后,冲击波碎石术是可行和安全的107-111o未经纠正的出血性疾病或继续抗血栓治疗的病例，输尿管镜检查

9、（URS）与SW1和PN1的对比可能提供一种替代方法，因为它有较少的相关并发症116。只获得输尿管软镜相关资料能，这些资料支持URS治疗近端输尿管结石的优越性113z117o表3.4.1:出血风险分层101-103,118低风险出血手术膀胱镜检蛰软性膀胱镜检蛰输尿管导管插入输尿管支架取出术高风险出血手术冲击波碎石术经皮肾造屡经皮肾手术表3.4.2:去除抗血栓治疗的建议策略101-103（与心脏病专家/内科医生合作衡量停药治疗的风险和收益，延迟选择外科手术。）出血风险的计划程序血栓栓塞风险低风险中风险高风险华法林达比加群里瓦沙班阿哌沙班低风险程序可以继续搭桥治疗搭桥治疗高风险程序在适当的间隔,可

10、暂时停止强烈推荐搭桥治疗搭桥治疗搭桥治疗阿司匹林低风险程序继续继续选择性手术：推迟。不可延期手术，继续高风险程序中止应用选择手术：推迟。不可延期手术,如果可能继续选择手术：推迟。不可延期手术，继续睡吩并叱D定（P2Y12受体抑制剂）低风险程序介入五天前中止应用。术后24-72小时重新开始，应用负荷剂里继续选择手术：推迟。不可延期手术，继续高风险程序介入五天前选择手术：选择手术方中止应用。术推迟。式：后24-72小不可延期手推迟。时重新开始，术:介入五天不可延期手应用负荷剂前中止应用。术:介入五天量术后24-72前中止应用。小时重新开术后24-72始,应用负荷小时重新开剂量。始,应用负荷如果停阿

11、司剂量。匹林搭桥治搭桥治疗的疗的病人-病人-GPIIbGPIIb/IIIa/IIIa抑制抑制剂剂建议1EGR为无症状的肾盏结石患者。提供主动监测相关高风险的血栓并发症4C决定临时停药，或高风险的抗栓治疗的搭桥病人需与内科医师协商。3B如果去石是必需的，并且不能抗血栓治疗，则优选逆行（软性）URS,因为它有较少的并发症。2aA3.4.1.3.3 月巴胖肥胖可能由于麻醉需求而导致更高的风险，SW1及PN1后的成功率较低。3.4.1.3.4 结石成分由钙，一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别硬，以及结石在NCCT上具有高密度36。经皮肾镜或输尿管软镜（RIRS）和URS用于去除较大的对SW1抵抗的结石。

12、建议1EGR在决定去除结石方法之前，需考虑结石组成,此前的结石成分分析，或未增强计算断层扫描（CT）Hounsfie1d单位（HU）o非对比度增强CT密度1,000HU的结石冲击波碎石术成功可能性低。2-4B*可透光的结石头,可以尝试溶石（见第3.4.2.1.2.2节）2aB341.3.5石街石街是输尿管结石碎片块或结石块阻于输尿管，并影响排尿口19。石街发生在4-7%的SW1病例120,形成石街的主要因素是结石的大小121o石街的主要问题是引起输尿管梗阻，其中23%可能无临床表现。荟萃分析包括8个RCT（n二876）表明SW1之前支架置入术的益处，但对无石率（SFR）或减少辅助处理并无更大益处122-124。当石街无症状时，保守治疗是一个初始选择。药物排石显着增加了结石排出，减少了内镜干预的需要125/26。证据摘要1E药物排石显着增加了石街结石排出，1b当自发排石不太可能时，可以进一步处理石街4在石街无症状和有症状的情况下，没有尿路感染（UT,结石较大时，可以考虑ESW1127o4输尿管镜检查对于治疗石街是有效的口28o3用于有或无尿路感染的有症状的输尿管阻塞,可经皮肾造屡或输尿管支架的放置4建议1EGR治疗与泌尿道感染/发烧相关的石街，优选经皮肾造瘦4C当石街有较大碎片存在时，可用冲击波碎石术或输尿管镜治疗4C