病例讨论：综合病例.docx

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1、病例讨论：综合病例病例1张某，男，26岁。主诉多发性胸腹部外伤术后肌酎升高2周，呼吸困难2天。现病史2周前患者以“胸腹部刀刺伤、失血性休克、双侧性气胸”为诊断在当地医院抢救并行手术治疗，术中发现肝破裂、胰腺破裂，行肝修补、胰腺修补、双侧胸腔闭式引流术。术前及术中输血计5000m1,术后意识恢复。术后第2天辅助检查提示HbsAg.HbeAg、抗HBe1gM均阳性、A1T及血淀粉酶稍高于正常,BUN1O.5mmo11,Scr220mo11。术后4天腹腔引流引出乳糜样物,每日约150250m1,引流液中淀粉酶12600U/1。术后7天下腹部出现小儿头大小的包块，超声提示为液性，局部麻醉下切开引出大量

2、白色分泌物，并置引流管。A1TII3OU/1,血清白蛋白（A1B）28g/1。术后8天BUN31.4mmo11,Scr530mo11,当地医院行血液透析治疗（计3次）。近2天自觉气短，转入本院。发病来有发热，晚间明显，最高达38.5,未曾进食。每日尿量IoO（T2000m1。既往史否认心脏病、肝炎、结核病史，无烟酒等嗜好。体格检查体温37.2寸，脉搏92次/分，呼吸28次/分，血压125/8OmmHg。意识清楚，呼吸稍快，双侧肺部下野呼吸音弱、叩诊浊音，胸部可见两侧的闭式引流处瘢痕。心脏检查未见异常。腹饱满，正中见长约3cm切口，肝脾未触及，肠鸣音弱，胰腺区引流管处引出乳糜样物。周身浮肿，足踝

3、压痕阳性。辅助检查胸片示双侧液气胸。诊治经过入院后，控制出入液量，纠正离子紊乱，抑制胰酶活性，保肝利尿。放置胸腔闭式引流，右侧胸腔引流出IooonII,患者自觉呼吸困难明显好转。24小时后，患者突然出现严重呼吸困难，表情痛苦，呼吸急促，端坐呼吸，发给，口渴,脉搏110125次/分，血压160/12OmmHg,呼吸35次/分,给以高流量或面罩吸氧,无缓解。PaO2由起病时6ImmHg逐渐降低至35mmHg,SaO2由92%降至55%,1小时后血压降低，意识不清。急行气管插管，呼吸机辅助通气，吸入氧浓度100%,Sa2升至80%,Pa2升至54mmHg,PaCO2稳定在3538mmHg。但经过18

4、小时呼吸机治疗仍无明显改善，胸片示双肺广泛浸润性片状影，心界不大。气管切开，呼吸机控制通气。血生化检查显示：K+6.4mmo11,Na+154mmo11,C0mmo11,HCO3-19mmo11,pH7.31,BUN11.612.5mmo11,Scr4000mo1/1且逐渐升高，尿量500700m124小时,A1T明显升高,血清白蛋白(A1B)26g1,血清总蛋白(TP)56g1,中心静脉压(CVP)24CInH2。患者高热，体温达4041.8,SaOz在吸入纯氧的条件下仍难超过82%,PaOz小于58mmHg,只要稍降低吸入氧浓度,血氧即降低，而心率明显上升。补充血浆和白蛋白，控制入液量，给

5、予抗生素、吠塞米(速尿)及强心剂等。患者多次有血压下降，经应用多巴胺等药物后缓解。1周时出现真菌感染。胃管引流出咖啡样物，积极处理后有所改善。呼吸机治疗一周后Sa2有所提高，尤以晚间改善明显，可达92%94%,吸入氧浓度每日降低5%。每日尿量渐多，最多时4500m1天，浮肿明显减轻，但同时出现离子紊乱，Scr.BUN明显增高，持续1周才开始回落,血浆白蛋白仍低(30g1)o讨论问题1 .分析患者发病过程中水电解质、酸碱平衡紊乱的类型。2 .患者是否发生了缺氧？什么类型的缺氧？3 .患者发生急性肾衰竭的原因是什么？4 .该患者是否有呼吸衰竭？5 .该患者心功能如何，肝脏功能是否有异常？6 .该患

6、者是否发生了应激性溃疡？机制是什么？7 .该患者是否发生了多器官功能障碍综合征？病例2李某，女，20岁。主诉呕吐、发热伴脓血粘液样便4天，头痛头迷一天。现病史4天前，患者曾食用变质肉汤。次日，患者出现呕吐及发热，体温39.2C,排脓血粘液样便5次，伴里急后重感。于当地医院诊断为“细菌性痢疾”，行抗生素等治疗。昨日上午，患者出现头痛、头迷。今日清晨，患者出现意识模糊而入院。既往史5年前患者患肾病综合征，此后间断性出现浮肿、蛋白尿等表现。体格检查体温39.(TC,脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压85/4OmmHg。意识模糊，呼吸急促，双侧肺部广泛干湿啰音。心脏检查未见异常。肝肋下两指，脾未触

7、及，肠鸣音弱，移动性浊音阴性，双下肢浮肿。辅助检查便常规：RBC(+),WBC(+)；血常规：RBC3.51O171,WBC12,31O71,P1T,1611()91。尿常规：蛋白(+)。血气:PaO254mmHg,PaC0242mmHg,Sa0282%o诊治经过入院后给予抗生素、糖皮质激素、补液、多巴胺、改善肺部通气及吸氧等治疗。下午，患者血压升至Ioo85mmHg,PaO258mmHg,Sa0284%o晚11时，患者咳出粉红色泡沫痰，X线片显示心影扩大，两侧肺水肿。自入院12小时内，患者共排尿120m1,BUN20.4mmo11,Scr310mo1/1。给予患者西地兰及速尿，同时控制液体入

8、量。第二日上午，患者出现极度呼吸困难，PaO2降至45mmHg,SaO2降至64%,急行气管插管，呼吸机辅助通气。入院24小时内患者共排尿280m1O第三日下午，患者鼻孔出血，并出现血尿、黑便，P1T：351O71,3P实验阳性。讨论问题试分析患者体内发生的病理生理过程。附录：与本手册相关的常用临床检验参考值血红蛋白(Hb)男性120160g1女性0150g1红细胞(RBC)男性(4.05.5)10121女性(3550)10121白细胞(WBC)(4010.0)1091血小板(P1T)(Io(T300)1091血浆凝血酶原时间(PT)113s(超过对照值3s为延长)血浆纤维蛋白原(Fg)24g1血清总蛋白(TP)6080g1血清白蛋白(A1B)4055g1血清钾(K+)3.55.5mmo11血清钠(Na+)135145mmo11血清氯(Cn95105mmo11血清钙(Ca2+)2.252.58mmo11血清无机磷(P3+)0.97161mmo11血清总胆红素(STB)3.17.1mo1/1结合胆红素(CB)06.8mo1/1血尿素氮(BUN)3.27.1mo1/1血清肌酎(Scr)男性53106mo1/1女性4497mo1/1丙氨酸氨基转移酶(A1T)1040u1天门冬酸氨基转移酶(AST)1040u1血清碱性磷酸酶(A1P)4(TnOU/1Y-谷氨酰转移酶(GGP)50u1