社区卫生服务中心医养结合优秀案例.docx

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1、社区卫生服务中心医养结合优秀案例甲地社区卫生服务中心集医、康、教、养为一体，依托智慧化信息平台，依托三甲医院医疗资源下沉社区，与家庭医师团队融合延伸居家，积极探索“医、养、社、家”智慧“全链式”医养结合服务模式，实现了“医康养护”联动发展和“主动式居家养老”服务。中心充分利用自身专业技术优势，建立健全医康养护团队，聚焦老年人健康需求，从医疗、护理、康复、养老、安宁疗护、健康教育、营养指导、心理精神支持及辅助服务等方面制订完善从三甲医疗机构到社区居家健康全周期的整体性同质化医养结合服务体系，开设绿色通道，组建MDT多学科会诊团队，制定个性化治疗与照护方案，落实优质医养结合服务，让老年人无论在机构

2、还是居家都能便捷享受到高品质的医养服务。O1.构建“全链式”智慧医养结合服务模式及“主动式”居家健康养老服务体系甲地社区卫生服务中心发挥阳光医院康养资源优势引领、下沉作用，统筹“全链式”医养结合模式的规划布局，资源整合、服务衔接，夯实甲地社区卫生服务中心、街道医养结合服务中心（大中心）与社区嵌入式老年综合服务中心（小中心），挖掘养老机构潜力，为“养”保障、健康赋能，形成阳光医院牵头，甲地街道网格长、社区公共卫生团队、养老服务管理等共同参与的协同管理机制，按照医院-养老院-社区-居家一体化运行、连续化服务的模式，借助“互联网+”信息化手段链接医养资源，打造优质医疗资源、养老照护资源进社区家庭，做

3、实“全链式”智慧医养结合服务网络，为辖区老年人提供全过程健康养老服务。融合资源推进家庭医生-养老服务-社区管理团队网格化管理与医防康养护一体化服务机制甲地社区卫生服务中心将三甲医疗机构优质医疗资源向社区下沉向家庭延伸，构建服务清单，落实双向转诊和分级诊疗，建立老年人健康管理档案，带动社会资本共同运营；定期派出专家到社区坐诊、查房、为老年人举办健康讲座，夯实社区卫生服务中心医疗服务能力;社区落实公共卫生服务，规范开展老人健康综合评估、老年护理需求评估等，制定健康管理计划，提供健康教育、健康管理、定期巡诊、疾病巡诊、危急重症转诊、康复护理、中医保健、安宁疗护等服务;养老机构提供机构养老服务，与家庭

4、医生及街道网格长相结合，解决城市中心圈人口密集、老年人居家环境健康保障与生活照护难题；养老管家和护理员根据服务清单与机构居家老年人需求，结合国家相关政策规范，提供从机构到社区居家的生活照料、辅助医疗等服务，包括16项上门医护、27项医院陪护服务、48项生活照料服务、15项健康管理服务在内的四大类106项服务，并对有个性需求的老人提供一对一24小时居家服务、一对二、一对三社区居家养老共享服务。2023年为老人提供居家养老服务1465人次。02.构建医养结合服务与管理网络，形成医养服务质量持续改进的长效机制医养结合服务云平台实现三甲医院-社区平台-居家老人手机APP-子女“四联通”，服务内容涵盖医

5、养结合六个方面15项健康监测与管理指标，运用智能化设备与动态监测技术，适时收集健康数据,获取居家老人活动与健康状况，例如监测心电图、动态血压、呼吸、睡眠、情绪、血糖、尿酸等状况与健康指标情况。当老年人发生不适时，中心按需提供家庭医生与照护团队疾病诊疗或上门巡访相结合线上线下主动服务；社区技术不足时，与阳光医院互联网门诊网络平台实现医疗资源共享，提供快速转诊服务；当老年人疾病转归后，利用大数据共享平台让老年人回归到社区与家庭，按需提供接续性服务,互联网+护理服务（居家护理服务）构建“线上预约、线下服务”，让有护理服务需求的老年人在足不出户情况下，就能够享受到阳光医院及时、优质、高效、延续性的居家

6、护理服务。中心开展P1CC护理、胃管护理、导尿管护理、压疮护理、伤口换药、造口伤口护理等护理服务项目，2023年入户服务468人次。中心按照河南省卫生健康委医养结合服务质量控制中心的三级质控构架体系，落实甲地社区一级质控，把省卫生健康委日常医养结合质量控制标准贯彻落实到日常医养服务中，通过一级质量控制，及时发现问题落实整改，并通过平台上传质控数据，与二级质控郑州市分中心及三级质控河南省质控中心形成互动与闭环管理，确保医养结合服务质量管理与老年人健康保障持续改进与提高。03.完善系统化设施设备，提升整体医养服务能力一是设立医养结合病房。中心实行以医疗为保障、康复为支撑、护理为基础的模式，明确评估

7、制度与流程，经过评估团队包括医生、护理、康复、营养、心理治疗师等共同参与，为入住老人开展入住评估、出院评估、病情变化评估、阶段评估，开展助医、助行、助餐、助浴等服务。医护每日查房，对特殊老人实行床旁交接班，书写交接班记录；依托养老护理员组成照护团队，对老人进行全方位的照护。二是拓展康复服务。通过现代科学的康复评定-精准诊断-团队组织康复计划-规范实施康复技术-实施过程中交流校正，结合老年人个体情况，实施“一对一”个性化康复技术。包括身体体态评定、肌力评定、感觉评定、协调评定、心肺评估、血管评定等，以及与之相对应的身体各个部位与整体的康复功能训练技术，保障老年人康复需求。三是设立安宁疗护病房开展

8、规范化安宁疗护服务。设立安宁疗护床位29张。通过人性化的病房设施、高质量的专业医护团队，提供心理慰藉、疼痛护理、死亡认知，使老人在生命终末期得到无微不至的关怀。让老年患者病而少痛，苦而心安，让亲属悲而不伤，安然接受生与死的自然法则。中心以“基本社区医疗、基本公共卫生、嵌入式医养结合”为三大经营主线，实现了“医院-养老院-社区-居家”的“全链式”智慧医养结合服务模式，全面提升医养结合能力，推进了家庭医生签约与居家健康养老服务，促进了特色康复与中医药健康养老服务，加强了信息化建设，打造了覆盖机构、社区、家庭的“互联网+医养”智慧服务模式；全面提升专业人员队伍建设，加强医疗机构、医养结合机构管理人员、卫生技术人员、护理员等人员队伍素质、能力的提升培养，加强老年医学、康复、护理、健康管理、社工、老年服务与管理等专业人才培养。2023年，中心为居民提供医养结合服务5138人次，家庭医生签约人数3.2万余人，管理60岁以上老年人12568人，失能、半失能、失智老人数986人，参与慢病管理的6484人，老年人免费体检6627人,同比增长21%。