最新：AHA心肺复苏和急诊心血管治疗指南更新2023.docx

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1、最新：AHA心肺复苏和急诊心血管治疗指南更新2023摘要：心脏骤停在美国每年影响多达70万人，属于常见且致命的疾病。为改善预后，常采用高级心血管生命支持措施。本文2023年美国心脏协会专注于成人高级心血管生命支持的最新进展总结了最近发表的关于药物使用、体温管理、经皮冠状动脉造影、体外循环心肺复苏以及癫痫管理等方面的证据和建议。我们讨论了近期心脏骤停文献中数据不足的问题，这限制了我们评估该人群的多样性、公平性和包容性的能力。最后，我们考虑了心脏骤停患者可能成为等待器官移植的重要器官捐赠者的情况。2023年成人高级心血管生命支持专注更新的十大要点：1.对于研究人员来说，开发和实施方法以提高来自不同

2、背景参与者的代表性，并改善对研究对象人口统计学数据的准确性非常重要。2.不推荐常规给予钙治疗心脏骤停。3.对于心脏骤停患者，如果在经过适当培训和装备的治疗体系中提供，在标准高级心血管生命支持无效的情况下，选择使用体外循环心肺复苏是合理的。4.除非患者出现ST段抬高型心肌梗死、休克、电活动不稳定、明显心肌损伤的迹象或持续性缺血，否则在心脏骤停后恢复自主循环的患者中，不推荐紧急冠状动脉造影，而应采取延迟或选择性策略。5.我们推荐，所有在自主循环恢复后不遵从指令的成年人，无论其心脏骤停的位置或出现的心律如何，都应接受包括体温控制策略在内的治疗。6.我们推荐在心脏骤停后的体温控制过程中选择并维持一个恒

3、定的体温，范围在32到37.5之间。7.目前还没有足够的证据来推荐在心脏骤停不同亚组患者中采用特定的治疗温度。8.在自主循环恢复后出现自发性低体温且不遵循指令的患者，不应常规主动或被动以每小时超过0.5。C的速度进行加温。9.对于具有发作-间歇连续性脑电图模式的心脏骤停成年幸存者，非镇静抗癫痫药物的治疗试验可能是合理的。10.器官捐献是一项重要的成果，在制定和评估医疗系统时应加以考虑。Tab1e1.App1yingtheAmericanCo11egeofCardioIogyZAmericanHeartAssociationC1assofRecommendationand1eve1ofEvide

4、ncetoC1inica1Strategies,Interventions,Treatments,orDiagnosticTestinginPatientCare1EVE1C-1D(1imitedData)Randomizedornonrandomizedobservationa1orregistrystudieswith1imitationsofdesignorexecutionMeta-ana1ysesofsuchstudiesPhysio1ogica1ormechanisticstudiesinhumansubjects1EVE1C-EO(ExpertOpinion)Consensuso

5、fexpertopinionbasedonc1inica1experienceCORand1OEaredeterminedIndependent1y(anyCORmaybepairedwithany1OE).Arecommendationwith1OECdoesnotimp1ythattherecommendationisweak.Manyimportantc1inica1questionsaddressedinguide1inesdonot1endtemse1vestoc1inica1tria1s.A1thoughRCTsareunavai1ab1e,theremaybeaveryc1ear

6、c1inica1consensusthataparticu1artestortherapyisusefu1oceffective.Theoutcomeorresu1toftheinterventionshou1dbespecified(animprovedc1inica1outcomeorincreaseddiagnosticaccuracyorincrementa1prognosticinformation).tForcomparative-effectivenessremmendations(COR1and2a;1OEAandBon1y),studiesthatsupporttheuseo

7、fcomparatorverbsshou1dinvo1vedirectcomparisonsofthetreatmentsorstrategiesbeingeva1uated.*Themethodofassessingqua1ityisevo1ving,inc1udingtheapp1ktionofstandardized,wide1y-used,andpreferab1yva1idatedevidencegradingtoo1s;andforsystematicreviews,theincorporationOfanEvidenceReviewCommittee.CORindicatesC1

8、aSSofRecommendation;EO1expertopinion;1D1Iimrteddata;1OE11eve1ofEvidence;NR,nonrandomized;R,randomized：andRCT1randomizedcontro11edtria1.(UpdatedMay2019)1EVE1(QUA1ITY)OFEVIDENCEC1ASS(STRENGTH)OFRECOMMENDATIONC1ASS1(STRONG)BenefitRiskSuggestedphrasesforwritingrecommendations: Isrecommended Isindicated/

9、usefu1/effective/beneficia1 Shou1dbePerformedZadministeredZother Comparative-EffectivenessPhrasesf:-TreatmentZstrategyAisrecommended/indicatedinpreferencetotreatmentB-TreatmentAshou1dbechosenovertreatmentBC1ASS2a(MODERATE)BenefitRiskSuggestedphrasesforwritingrecommendations： Isreasonab1e CanbeUsefu1

10、ZeffectiveZbeneficiaI Comparative-EffectivenessPhrasesf:-TreatmenVstrategyAisprobab1yrecommended/indicatedinpreferencetotreatmentB-Itisreasonab1etochsetreatmentAovertreatmentBC1ASS2b(WEAK)BenefitRiskSuggestedphrasesforwritingrecommendations: May/mightbereasonab1e May/mightbeconsidered Usefu1nessZeff

11、ectivenessisunknown/unc1ear/uncertainornotwe11-estab1ishedC1ASS3:NoBenefit(MODERATE)Benefit=Risk(Genera11y,1OEAorBuseon1y)Suggestedphrasesforwritingrecommendations: Isnotrecommended Isnotindicated/USefU1ZeffectiveZbeneficiaI Shou1dnotbeperformed/administered/other1EVE1A High-qua1ityevidence*frommore

12、than1RCT Meta-ana1ysesofhigh-qua1ityRCTs OneormoreRCTscorroboratedbyhigh-qua1ityregistrystudies1EVE1B-R(Randomized) Moderate-qua1ityevidencefrom1ormoreRCTs Meta-ana1ysesofmoderate-qua1ityRCTs1EVE1B-NR(Nonrandomized) Moderate-qua1ityevidencetfrom1ormorewe11-designed,we11-executednonrandomizedstudies,

13、observationa1studies,orregistrystudies Meta-ana1ysesofsuchstudies心脏骤停期间的血管活性药物1.我们推荐为心脏骤停的患者注射肾上腺素。（1,B-R）2. 在心脏骤停时，每3至5分钟静注1mg的肾上腺素是合理的做法。(2a,B-R)3. 在时间选择方面，对于非可电击心律的心脏骤停，在可行的情况下尽快注射肾上腺素是合理的。(2a,C-1D)4. 心脏骤停时可考虑单独使用血管加压素或血管加压素+甲基强的松龙与肾上腺素联合使用，但作为肾上腺素的替代品并无优势。(2b,B-R)5. 在时间选择方面，对于可电击心律的心脏骤停，在最初的除颤尝试

14、失败后注射肾上腺素可能是合理的。(2b,C-1D)6. 不推荐在心脏骤停时常规使用大剂量肾上腺素。(无益处,B-R)概述：肾上腺素被假设在心脏骤停期间具有益处，主要是因为它的-肾上腺能效应，在心肺复苏期间增加冠状动脉和脑灌注压。相反，-肾上腺能效应可能会增加心肌氧需求，减少心内膜下灌注，并且可能导致心律失常。两项随机安慰剂对照试验纳入了8500多名患者，评估了肾上腺素在院外心脏骤停(OHCA)中的疗效。这些以及其他研究的系统综述和荟萃分析结论认为，肾上腺素显著增加了自发循环恢复(RoSC)率和出院存活率。肾上腺素并未增加3个月内有良好或不良神经系统结局的存活率，尽管这两种结局在肾上腺素组中稍微

15、更常见。观察性数据表明，给予肾上腺素越早，预后越好；而可获得的试验中有利神经系统结局的低存活率部分原因是从骤停到接受肾上腺素的中位时间为21分钟。这个时间延迟是OHCA试验中持续存在的问题。住院心脏骤停药物给药时间通常要短得多，因此，肾上腺素对住院心脏骤停患者预后的影响可能有所不同。迄今为止，没有任何试验发现在心肺复苏期间使用更高剂量的肾上腺素或其他血管活性药物优于标准剂量的肾上腺素。心脏骤停期间的非血管加压药物1.对于对电除颤无效的室颤/脉搏性室速，可以考虑使用胺碘酮或利多卡因。（2b,B-R）2.对于OHCA患者，在心肺复苏期间使用类固醇的益处尚不确定。（2b,C-1D）3.不推荐常规给予钙治疗心脏骤停。（无益处,B-R）4.不推荐对心脏骤停患者常规使用碳酸氢钠。（无益处，B-R）5.不推荐对心脏骤停患者常规使用镁剂。（无益处，B-R）概述：在心肺复苏（CPR）无法实现自主循环恢复（RoSC）时，通常会采用药物治疗心脏骤停。这可能包括血管活性药物如肾上腺素（在心脏骤停中已讨论），以及没有直接血流动力学效应的抗心律失常药物、镁剂、碳酸氢钠、钙或类固醇。尽管从理论上看很有吸引力，并且在动物研究中有一些明确的益处，但还没有非血管活性药物治疗能够明确地改善心脏骤停后的整体生存率，尽管其中一些对特定人群或特殊情况可能有益处。2023年指南中提出了治疗高钾血症引起的心