血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理.docx

《血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理.docx（3页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理（一）原发病介绍脑卒中是一种严重的公共健康问题，是第三大致死原因。颈动脉阻塞性疾病与脑卒中的相关性已非常明确，其临床表现从轻至重表现为仅有颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）和一过性黑目蒙（单眼的短暂性失明）、非致残性脑卒中和脑梗死导致的致死性或致残性脑卒中。动脉粥样硬化是颈动脉阻塞的主要原因，常先累及颈总动脉分叉处，再蔓延至颈内动脉和颈外动脉，血栓或脱落板块皆可导致栓塞，而颈动脉狭窄则导致脑血流量减少。大型随机临床试验证明，有症状或无症状的颈动脉狭窄患者均可从颈动脉内膜剥脱术中获益，降低脑卒中风险。（二）术前考虑动脉粥样硬化为全身性病变，因此颈动脉内

2、膜剥脱术患者常常患有冠心病。考虑到本手术的收益与风险，且术中术后常规进行严密的监测治疗.，即使特异性检查结果异常也几乎不会变更围术期处理，因此对于没有症状和稳定的冠心病患者，可以直接进行颈动脉内膜剥脱术。但如果存在不稳定心绞痛、近期发生心肌梗死且目前有明显缺血表现、失代偿充血性心力衰竭和明显瓣膜疾病患者，应对冠脉及心功能进行谨慎评估。术前需明确患者的神经功能受损情况、颅内血管的交通和代偿情况，治疗合并疾病，使其达到最佳的功能状态。未控制的高血压和高血糖可能加剧术后的神经系统损害。患者长期服用的心脏治疗药物及降压药物应服用至术日晨。如没有禁忌，不应停用阿司匹林。术前适当的镇静药物可减轻患者焦虑，

3、以防发生高血压和心动过速。多数患者为老年人，可能对麻醉药物耐受性较差。（）麻醉要点颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的重点在于维持充足的脑灌注，同时避免加重心脏的负担。有创动脉压力监测可以提供更为精准的灌注压力，II导联和V5导联心电监测可以提示心肌缺血。由于手术本身不会导致大量失血和液体转移，常无需中心静脉监测。全身麻醉与颈从神经阻滞均可用于本手术的麻醉，各有优缺点。全身麻醉的要点为维持术中的血流动力学稳定，术毕麻醉能快速清醒以评估神经系统功能。常规的麻醉诱导维持药物均可用于颈动脉内膜剥脱术，但短效血管活性药物（如去氧肾上腺素、硝普钠、乌拉地尔）和短效B受体阻滞剂（艾司洛尔）更适用于术中调节血压和心率

4、。吸入性麻醉药首选异氟酸和七氟酸，它们在阻断期间很少发生缺血性脑电图异常，且苏醒迅速。虽然颈动脉内膜剥脱术手术刺激轻微，但患者术中常发生血流动力学紊乱。许多患者常有容量缺乏，诱导时可能出现显著低血压，应谨慎补充液体和个体化应用麻醉药物。术中应根据患者情况调节血压，为增加侧支循环的血流，预防脑缺血，术中常将血压控制在正常范围的较高水平，尤其是在颈动脉阻断期间。颈动脉窦部位的手术操作可能激活压力感受器，引起突发性心动过缓和低血压，应及时提醒术者停止操作并进行处理。有的手术医师以1%利多卡因在颈动脉分叉处做局部浸润麻醉以减轻上述反应，但局部浸润本身也会导致心动过缓，且可能增加术中及术后的高血压发生率

5、。术中应常规监测动脉血C02分压，高碳酸血症可以导致颅内血管缺血，而C02分压过低则使脑灌注减少。因此在术中通常保持C02在正常水平或轻度低碳酸血症。全身麻醉下行颈动脉内膜剥脱术时，常需要使用监测手段对脑血流量或脑缺血进行评估。监测手段包括颈内动脉残端压测量、局部脑血流量测量、脑电监测和体感诱发电位监测，以及经颅多普勒超声等。而脑氧饱和度监测、颈静脉球监测等正在评估之中。颈丛神经阻滞也可用于颈动脉内膜剥脱术的麻醉，常常是颈浅丛和颈深丛同时进行阻滞。优点是患者可以保持清醒状态，能进行持续的神经学评估，避免采用昂贵的脑功能监测、减少分流需求、血压更稳定、缩血管药物使用量较少和医疗费用低。需要患者在

6、术中全程配合，不断进行交流，判断意识及语言情况，并通过要求患者挤压能发声的橡皮玩具检查对侧手的握持能力。术中镇静药物使用需谨慎，手术无菌巾避免直接覆盖在患者头面部，以免引起缺氧和紧张。颈丛神经阻滞的缺点包括患者常因紧张恐惧难以合作，颈动脉阻断时发生惊厥或意识丧失，需要时难以建立气道等。（四）术后注意事项大多数颈动脉内膜剥脱术后短暂性及永久性神经功能并发症，均可以用术中微血栓栓塞形成、颈动脉阻断时的低灌注及来自颈动脉内膜剥脱部位栓子及栓塞予以解释。其他少见的但重要的因素有颅内出血及过度灌注。普遍接受的观点是，绝大多数并发症与外科操作有关，即血栓形成和栓塞，而不是血流动力学因素。颈动脉内膜剥脱术后高血压很常见，可能与手术造成颈动脉窦压力感受器去神经现象有关。由于神经系统和心脏并发症均与持续的高血压有关，应该采取积极措施，将血压控制到接近术前水平。手术后脑高灌注综合征指再灌注的脑组织血流骤增，同时脑血流的自主调节功能丧失。可以表现为头痛、惊厥、局灶性神经体征或脑水肿，也有可能发生颅内脑出血。术后严重高血压或术前严重颈内动脉狭窄的患者，发生高灌注综合征的风险增加。