肠外肠内营养临床药学实践共识2022年版.docx

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1、肠外肠内营养临床药学实践共识(2023年版)(广东省药学会2023年12月8日发布)经肠外或肠内途径为不能正常进食的患者提供适宜营养素的方法称为营养支持疗法(NUtritiOnSupportTherapy),简称营养支持(NUtritiOnSUPPort)。肠夕卜肠内营养(Parentera1andEntera1Nutrition,PEN)是研究营养支持疗法基础理论与临床实践的学科。近年来，随着营养支持新理念的不断完善与更新，全国各地医疗机构对营养支持的规范化管理日渐重视。由医师、护师、营养师、药师及其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团队(NutritionSupportTea

2、m,NST),以标准化流程指导营养支持的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养的实践方向。营养支持药师(NutritionSupportPharmacist,NSP)作为NST中的重要成员，职责范围主要包括：保证安全有效的肠外肠内营养制剂；确认全营养混合液的配伍稳定性；提供药物与营养素相互作用咨询；开展临床营养制剂的综合评价；协助制定个体化的营养支持方案等。为推进NSP工作，广东省药学会分别在2012年和2015年发布了国内首部肠内营养临床药学共识和肠外营养临床药学共识，并在2017年分别对两部共识进行了更新囚明为进一步促进肠外肠内营养的药学实践规范化，2023年广东省药学会组织药学专家讨

3、论、撰写并经广泛征求意见修订最终形成本共识。本共识紧密围绕NSP的临床实践规范，旨在提高各专科临床药师的综合实践水平。1营养支持概述和名词解释营养支持可使人体获得营养素，保证新陈代谢正常进行，抵抗或修复疾病侵袭，进而改善患者的临床结局，如降低感染性并发症、减少住院时间等。在提供的方式上，临床实际应用中包括口服营养补充、肠内管饲(也指肠内营养)和肠外营养。为规范临床营养诊疗，2017年欧洲肠外肠内营养学会(EUrOPeanSocietyforC1inica1NutritionandMetabo1ism,ESPEN)正式发布了临床营养的定义指南，2019年中国全也正式出版了肠外肠内营养学名词一书口

4、)。其中最常用的名词解释如下：口服营养补充(Ora1Nutritiona1Supp1ement,ONS)：当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%-75%时，应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品(FOodSforSpecia1Medica1Purposes,FSMPs)进行口服补充的一种营养支持方法。肠内管饲(Entera1TubeFeeding),也指肠内营养(Entera1Nutrition,EN)：通过鼻胃或鼻肠途径或经胃或空肠等有创造口方式留置导管，为无法进食但胃肠道有功能的患者提供营养素的营养支持方法。肠外营养(ParenteraINutrition,PN)：又称静脉营

5、养。通过胃肠外(静脉)途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法。全肠外营养(TOtaIParenteraINUtrition,TPN):患者需要的基本营养素均经静脉途径输入、不经胃肠道摄入的一种营养支持方式。补充性肠外营养(SUPPIemen1a1Parentera1Nutrition,SPN)：又称部分肠外营养。当肠内营养无法满足能量的目标需求量时，通过静脉途径补充所需营养素的一种营养支持疗法。全合一营养液(A11-In-Oneso1ution),又称全营养混合液(Tota1NutritionAdmixture,TNA)：在特定场所(符合要求的超净配液中心)将患者肠外营养处方中的糖类、

6、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性维生素和脂溶性维生素等各种成分，由经过培训的专门人员在符合相关法规要求的洁净环境中按一定比例和规定程序混合于一个输液袋中，进而通过外周或中心静脉输入患者体内的肠外营养混合液。二合一营养液(Two-In-Oneso1ution)：在规定条件下，将除脂肪乳剂以外的肠外营养组分转移至一个输液袋内而配成的混合静脉注射溶液。三腔袋(TriP1e-ChamberedBag,TCB)：分别装入脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，隔成三个相对独立腔室的特制软袋。使用时挤压软袋，中间间隔打开，三种液体很快充分混合。双腔袋(DUa1-ChamberedBag,DCB)：分别含有多种氨基

7、酸电解质溶液和葡萄糖电解质溶液，隔成两个相对独立腔室的特制软袋。使用时挤压软袋，中间间隔可打开，两腔液体充分混合。2营养支持的临床药学实践营养支持的诊疗流程包括4个步骤，即营养风险筛查、营养评定和诊断、营养干预及营养监测。营养支持的临床药学实践紧密围绕诊疗流程，包括识别需要营养支持的患者和营养支持的药学实践2个部分，见图U2.1 图1.营养支持的临床药学实践流程2.2 营养风险筛查营养风险指因营养有关因素对患者临床结局(如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整生命年、生存期等)产生不利影响的风险。不是指发生营养不良的风险。应用营养筛查工具判断患者营养相关风险的过程是营养支持的第一步。目前临

8、床常用的营养风险筛查工具有营养风险筛查2002(Nutritiona1RiskScreening2002,NRS2002)、营养不良通用筛查工具(Ma1mHritiOnUniversa1ScreeningToo1,MUST)和微型营养评定简表(MiniNutritiona1Assessment-ShortFonn,MNA-SF)o其中NRS2002通用于成年住院患者，MUST通用于成年社区人群，MNA-SF对社区、护理机构和亚急性疾病的老年人更为有效。此外，还有专用于特殊疾病人群的筛查工具，如用于急危重症患者的NUTRIC(NutritionRiskintheCritica11yi11)评分和

9、用于围手术期患者的PC)NS(PerioperativeNutritionScreen)等。其中NRS2002的使用最为广泛。为进一步统一NRS2002筛查工具的规范使用，中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineSeSocietyofParentera1andEntera1Nutrition,CSPEN)于2018年发布了NRS2002临床应用专家共识，该共识实用性强，对NRS2002的适用情况、进食量减少评价、体质量获得、体重指数、白蛋白水平、疾病“挂靠”等问题进行了详细分析，使NRS2002更便于操作。2.3 营养评定和诊断营养评定，又称营养不良评定或营养不足评定，是对有营养风险的住院患者

10、进一步了解其营养状况的过程。目的在于诊断营养不良、制定营养支持计划、开具营养用药处方及实施后监测。营养评定应由NST成员独立或合作完成，包括两个步骤：病史中与营养不良评定相关的部分，脏器功能中的肝肾功能、血糖、血脂、血清电解质及酸碱平衡指标等。该部分是住院患者常规采集的内容，是制定营养支持计划、开具营养用药处方及实施后监测的必要内容。若患者是否需要营养支持仍有疑问，则从营养不良的诊断出发，按2018年9月关于营养不良的全球领导倡议(G1obaI1eaderShiPInitiativeonMa1nutrition,G1IM)评定标准共识“】进行诊断。G1IM共识不推荐主观全面评定(Subject

11、iveG1oba1Assessment,SGA)量表或患者参与的主观全面评定(Pa1ien1-GeneraIedSUbjeC1iVeG1oba1Assessment,PG-SGA)量表用于营养不良的评定或诊断。使用经唯碌有效性就证的菅Z1工具一般将G11M共识中营养不良的诊断分为三步，即营养风险筛查、营养不良诊断和确定营养不良严重程度，具体流程见图2”(M涉新性评定现现型指标非自主慢体占失低停播数(BMI)因婴耐供人或摩CUt少唉翕负担或炎症状态iMRATI1不良谆断标M需要至少1个我现型18标和1个病因效超标不良尸1M于表现型瘠除喉曾那不财程度图2.营养不良诊断流程诊断营养不良的第一步是进行

12、营养风险筛查，应使用经过所在国的前瞻性临床有效性验证的营养筛杳工具，在我国推荐使用NRS2002工具进行筛查W1营养风险筛查阳性患者，按G1JM第二步诊断有无营养不良。营养不良的诊断至少需要符合1项表现型指标(包括非自主性体重丢失、低体重指数、肌肉量减少)和1项病因型指标(包括饮食摄入或吸收减少、疾病负担或炎症状态)。符合G11M标准，诊断为营养不良的患者，可根据表现型指标进行第三步严重程度分级。值得注意的是，虽然在G1IM标准中有3种表现型指标，但由于低体重指数缺乏亚洲人群的分级数据，肌肉量减少的评估工具和分级切点值(cut-offva1ues)仍未经确证叫在实际工作中，目前仅使用非自主性体

13、重丢失、低体重指数这2个表现型指标(见表I),且仅非自主性体重丢失这一指标有严重程度的分级标准(见表2)。表1G1IM营养不良的表现型指标和病因型指标指标标准表现型指标非自主性体重丢失()过去6个月内体重下降5%,或过去6个月以上体重下降10%低体重指数(kgr2)v18.5kg?伴一般情况差病因型指标饮食摄入或吸收减少摄入量不足能量需求的50%超过1周，或摄入量不足能量需求超过2周，或存在任何影响食物消化吸收的慢性胃肠道症状疾病负担或炎症状态急性疾病或创伤或相关的慢性疾病表2.G1IM营养不良诊断的严重程度分级程度分级表现型指标分级标准营养不良(符合任一项)非自主性体重丢失()5%V过去6个

14、月内体重下降10%,或10%V过去6个月以上体重下降20%重度营养不良(符合任一项)非自主性体重丢失()低体重指数(kg/n?)过去6个月内体重下降10%,或过去6个月以上体重下降20%18.5kgm2伴一般情况差G1IM营养不良诊断标准的完善、验证和推广使用将有助于在疾病诊断相关分组(DiagnOSiSRe1atedGroups,DRG)和按病种分值付费(BigDataDiagnosis-InterventionPacket,DIP)背景下营养支持疗法的合理应用。2.4 营养干预营养干预是指根据营养筛查和营养评定结果，对有营养风险或营养不良的目标人群制订营养支持计划并实施的过程。包括营养咨询

15、、强化膳食及人工营养(ArtifiCia1NUtrition)等，其中人工营养主要指肠外肠内营养。营养干预的基本要求是满足能量、蛋白质、液体、电解质及微量营养素的目标需要量，最终目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活质量、延长生存时间。营养干预应遵循五阶梯治疗原则向(见图3),首先选择营养教育，然后依次向上选择ONS、EN、SPN或TPN。通常当下一阶梯不能满足或预计不能满足50%目标能量需求超过7天时，考虑选择上一阶梯I。TPNtttONSENSPNEN饮食*ONS饮食+营养教育图3.营养干预五阶梯模式2.4.1 营养需要量首选根据间接测热法测得的能量消耗量（EnergyExpenditure,EE）确定能量需要量，重症患者还可使用肺动脉导管测得的VO2（氧消耗量）或呼吸机测得的VCO2（二氧化碳产生量）计算能量需要量1网.当间接测热法、肺动脉导管和呼吸机测定都无法实施时，基于体重估算能量需要量，即每日20-3OkCa1kg。在急性疾病的早期阶段，代谢不稳定时，应给予低能量I。对于持续较长时间严重营养不良的患者，起始也应给予低能量，以防再喂养综合征I网。蛋白质需要量一般为0.8-1.2gkgd,分解代谢状态时可增加至122gkgdUQ肾功能不全患者需根据具体的疾病情况调整蛋白质供给量1回21成人每日的液体需要