过敏性疾患中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、过敏性疾患中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者,男,41岁,工人【主诉】身体皮肤瘙痒2-3年。【现病史】自诉有尊麻疹史2-3年,热则痒,抓挠后红疹,高出皮面,十多分钟到几小时后缓解。瘙痒时擦润肤乳液会略有缓解。食用海鲜、蘑菇、竹笋等会诱发。以往中西医就诊,服用西药后,发作会有好转,但是不能停药,患者自觉长期这样服用西药副作用较大,就找中医诊治,服中药后,每日发作次数减少,今日改换诊疗地点来就医。平日疲倦,时有鼻痒,喷嚏,声嘶。自己服醋+蜂蜜治疗,疗效不确切。二便调,舌淡红,苔薄白,后根微黄腻,右脉浮取不足,无力,左脉寸脉不足。【既往史】无结核等传染病史,无药物过敏史,食用海鲜、蘑菇、竹笋

2、会诱发尊麻疹,无心脏病、高血压史,无手术及外伤史,预防接种史不详。既往小三阳史,及支气管炎病史。初步辨证“瘙痒症海鲜食物、蛋白质过敏肺气虚风热表虚血虚内热”气虚尊麻疹血虚风燥中医诊断尊麻疹(正气虚衰型)【治疗经过】治法,补中益气处方:逍遥散合补中益气汤加减,南沙参30g、黄茜30g、炒白术10g、陈皮10g.柴胡10g、升麻10g、当归10g、白芍10g、茯苓10g、防风10g、乌药10g、五味子10g、蝉蜕10g、地肤子20g、白鲜皮20g、紫苏梗10g、甘草6g2012.12.15服药后,瘙痒发作次数减少,瘙痒程度也降低。舌淡红苔薄白,后根微腻,防风10g、乌梅10g,柴胡10g、五味子1

3、0g.茨藜20g、黄精15g、地肤子20g、紫草15g、牡丹皮15g、川桐皮10g、地骨皮15g、桑白皮15g、白鲜皮30g、白土苓15g、甘草6g2012.12.30晨起偶有喷嚏,午不休则午后有头痛,疲倦,腰肾不适,尊麻疹发作次数大大减少。遇热及洗澡时有发作,哮喘今年未有发作,寐可,脉沉,略无力,舌淡红、有齿痕,苔薄腻。党参15g、炒白术10g、黄黄30g、陈皮10g、柴胡10g、升麻10g、当归10g.白芍15g、防风10g、乌梅10g、五味子10g.蝉蜕10g、蜂房10g、连翘15g、紫草15g、甘草6g2013.1.19晨起喷嚏重,晨有头痛,气紧,胸闷、动则尤甚并伴呼吸困难,易疲倦,声

4、嘶,舌尖红苔薄腻,补中益气汤+逍遥散+紫苑10g、蜜麻黄5g、连翘15g、紫草20g、白鲜皮20g2013.3.30今日支气管炎,无晨起咳嗽,纳可,偶有气紧神疲乏力,腰痛,唇干,口干,舌淡红,苔薄黄,南沙参20g、北沙参20g、麦冬10g、五味子10g、瓜篓皮10g、法半夏10g、冬瓜子30g、慧苏仁30g、芦根30g、浙贝母10g、化橘红10g、鱼腥草30g、黄苓15g、白花蛇舌草10g、紫苏子10g、菜藤子10g、孽苗子10g、大枣10g、甘草3g201346服药后哮喘气紧基本消失,遇冷或空气不流通处肤痒,眼干,无胸闷,皮肤瘙痒不甚,二便调,舌尖略偏红,苔薄腻,南沙参30g、百合10g.防

5、风10g、乌梅10g,五味子10g、诃子10g,石菖蒲10g、紫苏梗10g,紫苑15g、白果5粒、白鲜皮15g、白皮15g、蔗藜15g、密蒙花10g、甘草6g、黄苓15g、浙贝母10g、生黄黄30g、黄精10g2013.4.13近日咳嗽基本缓解,眼干、眼痒,易疲倦,纳可食可,皮肤基本不瘙痒,即使是偶尔有瘙痒,抓之无红痕,痒很快消退,舌边尖略红,苔白,后根腻,前方去强藜、密蒙花、浙贝母、紫苏梗,加白术30g、苍术20g、葛根30g、黄黄30g【病例讨论】辨证思路:患者已有两年尊麻疹发病史,又有小三阳病史,本肝不足,或因久病而生肝B泼作时遇热则痒,发红疹汉患者平素疲倦,时有鼻痒,喷嚏,声嘶,左寸脉

6、不足,故为气虚。正气虚弱,则外邪易侵犯人体;风气通于肝,肝经郁热则内外之风合而为病。故为尊麻疹,正气虚衰型。按语:初诊法以补中益气,疏肝祛风。方选用逍遥散加减,方中黄黄甘微温,入肺脾经,补中益气,升阳固表;乌药、五味子敛阴;防风、蝉蜕、地肤子祛风;逍遥散疏肝理气,养血健脾,诸药合用补气和血,疏肝健脾,祛风止痒。二诊,患者发作次数减少,发作程度减轻,以驱散外风为主。主方为过敏方,过敏方为施金墨和祝湛予老先生用于抗过敏的经验方,原方防风、乌梅、五味子、银柴胡、生甘草五味药有收有散,补泻兼施,升降有度。并加以黄精、牡丹皮、地骨皮、白桑皮、痍藜等祛风养血,共达止痒之效。三诊患者尊麻疹发作次数大大减少。

7、然晨起偶有喷嚏,午不休则午后有头痛,疲倦,腰肾不适,寐可,脉沉,略无力,舌淡红、有齿痕,苔薄腻,辨为气虚头痛。方用补中益气汤合过敏方加减,达补中益气,祛风止痒之效,并用党参、白术补脾肺气。四诊患者喷嚏加重,头痛,气紧胸闷,呼吸困难,舌尖红,苔薄腻,为哮喘发作。用补中益气汤合逍遥散加减,方中黄茜补脾肺气,升阳固表;炙甘草,党参,白术补气健脾,增强黄茜益气之功;陈皮理气和胃,当归和血养营,与逍遥散合用有养血健脾益气之功。后患者支气管炎好转后,因气阴耗伤遂补气养阴。后麻疹虽有复发,但肤痒不甚,经治疗后逐渐好转。尊麻疹多因身体正气亏虚,外邪侵犯所致。其病机与过敏相同,唯部位相异,治宜扶正祛邪。后方患者服药日久,症状已基本消除,用以补脾胃,纳气平喘之意。

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