2023围手术期液体管理与急性肾损伤研究进展.docx

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1、2023围手术期液体管理与急性肾损伤研究进展全球每年有超过3亿例外科手术，急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是围手术期常见的并发症。发达国家中AKI发生率为3.0%18.3%,每年需要耗费10亿美元且AKI的发生率和严重程度正在逐年增加。AKI不仅表现为肾功能下降，还会增加慢性肾病、终末期肾病和心血管事件的发生风险，增加短期和长期病死率。即使轻微一过性的AKI,也与患者生存率下降有关。目前仍缺乏有效的预防或治疗AKI的手段，避免使用肾毒性药物、液体治疗和维持肾脏灌注仍是预防和治疗AKI的主要措施。但是液体并不是无害的，选择合适的液体用量和种类对AKI的发生和发展具有重要影

2、响。本文对液体治疗预防和治疗AKI的不同方面进行综述。1AKI的定义及危险因素AKI是指多种病因引起肾功能快速下降而出现的临床综合征。目前广泛采用的改善全球肾病预后标准定义AKI为：血清Cr水平48h内增加3mg/1或7d内升高至基线的1.5倍及以上或尿量连续6h0.5m1kg-1h-1oAKI的独立危险因素包括肥胖、糖尿病、高血压、高龄、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、活动性充血性心力衰竭、使用肾毒性药物、贫血、红细胞输注、低血压等。2液体治疗方式与AKI脓毒血症和低血容量是AKI最常见的病因，及时的液体治疗能够提升有效循环血量，增加心排血量和灌注压，改善肾血流量和肾小球功能。但补

3、液过多导致液体负荷可能会引发肾间室综合征和静脉淤血，影响肾脏氧供，进一步诱发或加剧AKIo相反，补液过少也可能降低肾和其他重要器官的灌注，增加AKI的发生风险。因此，合适的液体剂量选择对于预防和管理AKI至关重要。2.1 开放性补液、限制性补液与AK1Shires等基于“第三间隙”理论提出了开放性补液策略，指出手术中体液会发生再分布，部分进入第三间隙，导致细胞外液减少。为补偿术前的禁食、液体缺失、麻醉引起的血管扩张、出血和血管外积液等，临床医师围手术期常给予大量液体，以提高组织氧供和维持尿量。但有研究发现，腹部等大型手术采用开放性补液策略，手术当天液体输入量可高达71,导致组织水肿并使患者体重

4、增加36kgoMoore基于应激反应理论认为创伤或应激会增加抗利尿激素和醛固酮的分泌，导致水钠潴留。有研究提倡围手术期在保证机体血流动力学稳定和有效循环血量的基础上，适当限制液体输入总量，以降低术后并发症并缩短住院时间。但最近My1es等对腹部手术高危患者的研究发现，围手术期开放性和限制性补液患者的1年无残疾生存率差异无统计学意义，但后者的AKI发生率较高；在该研究中，开放性补液患者围手术期输液61,限制性补液患者3.71;但两组的体重增加相对较少，分别为16kg和0.3kg,远低于以往的研究。这种现象可能得益于外科微创技术使用小切口，减轻了组织水肿和全身炎症反应程度，与生理盐水相比，低渗或平

5、衡液更不易导致水钠潴留。这与Chiu等的研究结果吻合，Chiu等研究发现术中晶体液输注速度从1m1kg-1h-1增加到10m1kg-1h-1时，术后AK1发生风险降低58%;术中去甲肾上腺素使用量从0增加到004gkg时,术后AKI发生风险增加80%o随着外科微创技术的进步，适量的平衡液可能不再导致明显的液体潴留，应重新评估开放性与限制性补液对AK1和其他并发症的具体影响。2.2 目标导向液体治疗(goa1-directedf1uidtherapy,GDFT)与AKIGDFT是一种基于血流动力学监测的个体化液体治疗方案。通过液体输注和正向肌力药物的使用优化心排血量，使组织器官获得较好的灌注和氧

6、供。围手术期多个医学专科(如普外科、心胸外科和骨科手术等)都已对GDFT与常规液体治疗进行了大量随机对照研究。这些研究大都指出，与常规液体治疗比较，GDFT能降低术后并发症发生率，缩短住院时间。Johnston等回顾性研究了1979例心脏手术患者,发现使用GDFT可以使AKI发生率降低至7.8%oGig1io等对9308例患者进行Meta分析亦发现GDFT可以使术后AKI发生率降低至6.8%o尤其对于接受腹部和骨科大手术的高危患者，以心排血量和氧供为靶向，使用液体输注和正性肌力药物可能是改善肾灌注和氧合的最佳方法。但MacDonaId等研究了287例高风险胃肠道手术患者，采用更敏感的生物标志物

7、（中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白）诊断AKI,发现GDFT和常规液体治疗两组术后AKI发生率差异无统计学意义。Pearse等对734例接受胃肠手术的高危患者进行随机对照研究，干预组以维持心排血量为靶向，未发现GDFT和常规液体治疗两组患者术后AKI发生率差异有统计学意义。GDFT在降低术后AKI发生风险的效果上仍存有争议。不同研究涉及的患者、手术类型及算法等因素存在差异，使得对GDFT的作用进行统一评估变得困难。总体而言，GDFT可以在适当的时间为患者提供合适的液体，更好地实现肾脏保护，降低术后AKI的发生风险。但这并不意味每位患者都需采用GDFTo对于AK1高危患者，尽早实施可能更有益。

8、未来对GDFT方案仍需要进一步更细致的研究。3液体种类与AK13.1 晶体液与AK1晶体液是一种可以自由通过半透膜的离子溶液，主要包括生理盐水和平衡晶体液。由于生产成本低等因素，生理盐水是临床中最常用的液体。但生理盐水的“生理”似乎并不合理，生理盐水中氯离子浓度比血浆高40%50%o超生理氯化物含量会引起高氯性代谢性酸中毒、炎症、低血压、AKIo为了减轻液体治疗导致的酸碱失衡，平衡晶体液用碳酸氢盐或缓冲液代替了氯离子。平衡晶体液主要包括含乳酸盐的林格溶液和含有醋酸盐或葡萄糖酸盐的等离子裂解液。一项前瞻性开放序贯研究考察了1136例心脏手术患者在术中和术后ICU期间使用富含氯化物液体与氯化物限制

9、液体对AKI的影响；这些患者术中及术后第1天的液体输注剂量中位数约为51,富含氯化物组的血清氯化物浓度、峰值以及代谢性酸中毒发生率均较高，两组术后血Cr峰值、AK1发生率、肾脏替代治疗(rena1rep1acementtherapy,RRT)需求、病死率和ICU住院时间差异均无统计学意义；但两组术前肾小球滤过率和术中万古霉素使用情况差异有统计学意义，可能对研究结果产生影响。Bhaskaran等对600例接受非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者进行随机对照研究，发现氯化物自由输注可能会导致高氯性代谢酸中毒，增加术后AKI发生率。另一项前瞻性双盲研究对1060例手术患者进行勃脉力-A和生理盐水液体治

10、疗比较，发现两组AKI及术后并发症发生率差异无统计学意义。但值得注意的是，该研究液体输注剂量中位数为21,这种量级可能未能充分揭示液体治疗的潜在风险。也证明在低至中度AKI发生风险的患者中使用21的液体，生理盐水和平衡晶体液均不会增加AKI发生风险。最近的一项研究对516例ICU患儿随机分配，分别进行葡萄糖酸盐/醋酸盐缓冲溶液、乳酸缓冲溶液和生理盐水治疗，比较3组48h内血清氯离子浓度增加5mmo1/1及以上的情况。发现相较于生理盐水，使用平衡溶液(葡萄糖酸盐/醋酸盐缓冲溶液和乳酸缓冲溶液)能降低血浆氯浓度增加的风险，但3组术后AKI发生率差异无统计学意义。大量研究均指出生理盐水可能增加AKI

11、发生的风险。使用生理盐水，临床医师应谨慎权衡。目前的研究尚未明确AKI的危险因素是血清氯化物浓度、血清氯化物浓度随时间的变化，氯化物的总量还是其他因素，以后可以从这些方面入手，对氯化物进行更深入的研究。3.2 胶体液与AK1胶体液因其能更快稳定血流动力学和减轻水肿而被广泛用于外科患者的液体复苏。常见的胶体液有羟乙基淀粉(hydroxyethy1starchzHES)、明胶、白蛋白等。CHEST(Crysta11oidVersusHydroxyethy1StarchTria1)和6S(ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock)实验是评估HES和晶

12、体液复苏效果的里程碑式实验。研究表明，对ICU和脓毒症患者，HES增加了AK1发生率、RRT需求以及病死率。基于这些研究，2012年欧洲危重病学会发出共识，建议重度脓毒症以及AKI高危患者避免使用HESo由于脓毒症会影响血管内皮细胞，改变大分子的分布，HES在健康和脓毒症患者中使用的安全性可能不同。Nagore等研究表明，在接受心脏手术的高危患者中，使用6%HES与未使用HES的患者AKI发生风险和RRT需求差异无统计学意义。Ahn等对1442例接受胸科手术患者的研究发现，术前肾功能正常的患者使用HES不会增加术后AKI发生率，但术前肾功能异常的患者使用HES术后AKI发生风险增加6.6倍术前

13、有两个以上AKI危险因素的患者AKI发生风险也会增加。明胶是另一种在临床中广泛应用的合成胶体，关于其在AKI患者中使用的安全性和有效性临床研究相对较少。最近一项研究对心脏手术后患者使用琥珀酰明胶和复方乳酸钠溶液进行对比。结果显示，与复方乳酸钠组比较，琥珀酰明胶组中多种AKI相关标志物浓度明显增高，但两组患者尿液中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白浓度和AKI发生率差异无统计学意义。这表明明胶可能引起肾小管损伤和功能障碍。因此，建议在有确切证据证明明胶安全之前，慎重考虑其使用，尤其是存在更经济、更安全的替代液体时。白蛋白是从人血浆中提取的一种天然蛋白质胶体，除了具有胶体渗透作用外，还能运输有毒物质

14、，保护内皮细胞糖萼，抗氧化，抗炎，对肾脏具有一定的保护作用。相关研究中并未发现其在防治AKI方面的显著优势，对于术前合并低白蛋白血症的患者，输注白蛋白可能有益。Pesonen等在对CPB心脏手术患者的研究中发现，4%白蛋白组患者心肌损伤发生率显著低于醋酸林格组，但出血和感染率较高；两组患者术后心律失常、AKI、心衰、休克发生率差异无统计学意义。Kingeter等的大型回顾性研究发现，使用5%白蛋白溶液可显著降低院内病死率和30d再入院率，但白蛋白和晶体液两组患者术后并发症和AKI严重程度差异无统计学意义。低白蛋白血症是发生AKI的危险因素，此类患者输注白蛋白有可能降低AKI的风险。在1ee等的

15、研究中，白蛋白组根据患者术前白蛋白水平（3539g/1、3034g/1或30g/1）分别输注100、200m1或300m1的20%白蛋白，对照组输注同体积的0.9%NaCI溶液。结果显示，输注白蛋白的患者手术期间尿量有所增加，并且AKI发生风险降低了47%o目前的临床研究尚不能确切证明HES和明胶在外科手术患者中使用的安全性，在新的证据出现之前，危重患者应该谨慎使用HES和明胶。与晶体液相比，白蛋白并没有显示出明显的优势，并且其价格昂贵，临床上不推荐常规使用白蛋白来预防AKI的发生和发展。4结语对于AKI和AKI高危患者，个体化的液体管理可以带来巨大的益处。但目前关于补液方式和液体种类的选择仍存在争议。随着外科微创技术的发展，重新评估液体治疗策略在现代医学环境中变得尤为重要。GDFT可以改善患者预后，降低AKI发生风险，仍需对不同人群、病因和手术类型进一步研究，以便为各类患者提供更精确和个体化的治疗建议。液体种类方面，应优先选择等渗晶体液，可降低高氯性代谢性酸中毒和AKI的发生风险。生理盐水和HES在AKI治疗中的有效性和安全性仍然存在争议，需要进一步更深入的研究。为了实现更精细的液体管理，迫切需要先进的技术和新型生物标志物，以帮助临床医师更准确地评估患者的容量状态和预测AKI发生风险。