2023版心肾综合征临床实践指南重点内容.docx
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1、2023版心肾综合征临床实践指南重点内容2008年,ADQI发布了心肾综合征(CRS)的临床共识,CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。然而,中国CRS临床诊疗中还存在许多问题,主要表现为:(1)临床医师的认识不足,CRS诊断率低下;(2)CRS治疗不规范;(3)基于中国患者的CRS临床研究较少。因此,为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究,中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订心肾综合征诊疗的临床实践指南(2023版),旨在规范我国CRS的诊断与治疗。CRS该如何指南,本文进行了汇总。一、CRS的治疗
2、原则1 .急性CRS(1.3、5型):积极控制心衰,维持水电解质和酸碱平衡,避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药物及感染等对肾脏的二次打击,防治急性并发症,降低死亡率,预防心和(或)肾功能衰竭慢性化。2 .慢性CRS(2.4型):积极治疗原发疾病,改善心功能,延缓肾功能进展,防治慢性并发症,避免/减少CRS复发,提高生存率和生存质量。二、可控因素与原发病1 .建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊乱、心律失常、心脏和(或)肾脏毒性药物使用以及贫血、骨矿物质代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。(5,D)2 .建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、
3、高血压、心脏瓣膜病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病;积极治疗3、4型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病,有效降低尿蛋白;积极治疗5型CRS患者的系统性疾病,控制炎症反应。(5,D)三、治疗液体超载01、普通利尿剂建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。(5,D)首选伴利尿剂,推荐托拉塞米,间歇性静脉注射不增加AKI严重不良事件风险,持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。(1a,A)推荐使用高渗盐水联合吠塞米治疗利尿剂抵抗,可增加利尿效果,减少肾功能恶化和死亡风险。(1a,A)裨利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯曝嗪、托伐普坦或乙酰嗖胺联合使用,可改善伴利尿剂抵抗,提高利尿效果。(2a
4、,B)建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略,增加利尿效果,减少全因死亡和心衰再住院风险。(1b,A)02、托伐普坦托伐普坦改善心衰患者呼吸困难,减轻CKD患者容量负荷力隹荐用于CRS治疗。(1a,A)大剂量托伐普坦增加肾功能恶化风险,应避免使用。(1a,A)03、超滤治疗对于合并严重容量超负荷的1期AK1的急性CRS或未达到血液透桐HD)/腹膜透析(PD)治疗指征的慢性CRS患者,推荐采用超滤治疗,而非作为利尿治疗失败后的替代治疗。da,A)对于合并严重容量超负荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治疗指征的慢性CRS患者,建议采用HD/血液滤过或PD清除过多的容量负荷。(2
5、b,B)建议CRS患者采用缓慢持续超滤治疗模式。(5,D)四、改善心肾功能改善心脏和肾脏功能是有效治疗CRS,改善患者预后的关键。对于急性CRS(1s3、5型)患者,由于目前缺乏改善AKI的特异性治疗手段,治疗的重点是改善患者心脏功能,降低死亡率;对于慢性CRS(2、4型)患者,肾功能恶化显著增加患者死亡风险,因此,延缓肾功能进展与改善心脏功能同为重要。01、伴有HFrEF的CRS药物治疗ACEI或ARB具有心肾保护作用推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRSo(1a,A)ACEI或ARB增加AKI风险,急性CRS应慎用。(1a,A)ACEI与ARB的疗效无差别;ACEI联用ARB不影响肾脏和心血管
6、结局,且增加高钾血症风险,不建议用于伴有HFrEF的慢性CRS治疗。(1azA)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)改善心脏和肾脏结局,但缺乏AKI和ESRD患者使用的临床证据;推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但BGFR30m1min1.73f患者慎用,不建议应用于ESRD患者。(1a,A)盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)改善心血管结局,降低蛋白尿;非奈利酮联合ACEI/ARB增加心脏保护作用,并改善肾功能;但MRA增加高钾血症风险;推荐治疗伴有HFrEF的慢性CRS,但不应在eGFR25m1min1.73f患者开始治疗;急性CRS应慎用。(1a,A)阿利吉仑不改变心血管结局,增加肾功
7、能恶化和高钾血症风险;不建议阿利吉仑或阿利吉仑联合ACEI/ARB治疗伴有HFrEF的CRSo(1b,A)受体阻滞剂(本章节简称BB)改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能,不影响肾功能,改善患者心脏结局;推荐治疗伴有HFrEF的急、慢性CRSo(1a,A)RAS阻断剂、MRA和BB的联合治疗改善心脏重构和心脏功能,推荐ARN1+BB或ARB+BB双联疗法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA三联疗法治疗伴有HFrEF的慢CRS其中ARNI+BB+MRA疗效最佳。(1a,A)钠葡萄糖协同转运蛋白2(SG1T-2脚制剂改善AKI预后以及心衰或CKD患者的肾脏功能和心脏与肾脏结局推荐治
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