顽固咳嗽雷诺现象中医科治疗病历书写范文模板.docx

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1、顽固咳嗽雷诺现象中医科治疗病历书写范文模板【一般资料】患者，女，52岁。【主诉】咳嗽一年余，加重一月【现病史】2028年3月12日因顽固性咳嗽一年余，加重一月就诊。患者约从一年前开始无明显诱因出现刺激性干咳，开始看西医，用过多种抗生素，糖皮质激素及止咳药均无效。后又到多家医院服用中药，采用过辛温解表，健脾化痰,润肺止咳，以及益肺补肾，活血化淤等诸法，皆无效。近一月来，上述症状明显加重，影响休息，且出现活动后气短等症。舌质红苔薄白，脉细。在诊脉过程中，发现患者十指有点状溃烂，且如冰铁一样又冷又硬，不能弯曲。追问病史手指还有雷诺现象。检测肺功能为限制性通气功能障碍，类风湿因子阳性，抗核抗体阳性。外

2、院胸片示双下肺纹理模糊，胸部CT提示间质性肺炎，血常规及肝肾功能均正常。系统性硬化病？中医诊断咳嗽（寒入络脉，循经袭肺）【治法治则】温经散寒，养血通脉【方药】当归四逆汤加减当归12克，桂枝10克，细辛5克，赤勺12克，通草12克，甘草10克，丹参12克，川苜12克，紫苑15克，款冬花15克，法半夏12克,五味子12克，射干10克，炙麻黄8克。上方五剂，煎水服。二诊患者自觉服药后，咳嗽气急有所减轻，但手指冷硬无变化，考虑寒入络脉日久,非一日之功所能融化，上方加附片8克，继服二十剂。三诊咳嗽明显好转，十指稍能弯曲，雷诺现象消失。效不更方，因煎药麻烦，患者要求服丸药，遂将上方制丸，服用二月。四诊再见

3、患者，发现其神清气爽，少许咳嗽，无活动气短，手指已能完全弯曲。服药过程中未感不适。遂坚持服药至今。病例讨论系统性硬化病是一累及小动脉、微血管和广泛结缔组织的系统性自身免疫病。其特征是皮肤、胃肠道、肺、心和肾的纤维化?口血管堵塞。临床特点是皮肤硬化,最终内脏损害。西医目前尚没有特效药，多以免疫调节剂和结缔组织形成抑制剂为主，副作用大疗效差。正如黄帝内经所云五脏六俯皆令人咳，非独肺也。本案从手指冰硬入手，因手太阴肺经与母指及食指相连，寒入络脉，循经上扰入肺，肺气上逆则咳嗽，寒不止则咳不止。故治疗当以温经散寒为主。上方中的桂枝、细辛、附片具有温经散寒的作用，紫苑、款冬花、法半夏能化痰止咳，射干、炙麻黄、五味子温肺平喘，久病入络故加具有活血化淤作用的当归、丹参、川甘。本方中的当归、丹参、川苜具有扩张血管、降低血粘度、改善微循环、抗肺纤维化的作用。因而雷诺现象能很快消失。故以上诸药和用起到较好疗效。一病例来源-一医学信息旬刊