饱胃患儿的全身麻醉管理与超声胃内容物评估.docx

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1、饱胃患儿的全身麻醉管理与超声胃内容物评估01、病例介绍患者：女，11岁，身高160cm,体重44kg。因“间断腹痛16天，发热15天”入院。患儿于2022-05-27便后出现右下腹压痛、反跳痛，疼痛剧烈，予盐酸消旋山苴着碱后疼痛无明显缓解，急查腹部CT示：少量盆腔积液，盆腔右侧结构显示不清，可疑游离气体影。拟急诊行“腹腔镜探查”。患儿于4小时前进食“晚餐”，与家属及外科医生沟通后，仍要求进行手术探查。02、麻醉管理患者入室，神志清楚，开放外周静脉，予心电图、脉氧饱和度及动脉血压监测，生命体征平稳。床旁胃超声评估显示：胃窦内混合性强回声。再次与家属及外科医生沟通，仍要求手术。置入12号胃管，抽吸

2、出少量液体。备好吸引器、插管用物、药物，呈头高足低位，面罩充分吸氧后，行快速顺序诱导插管。插管过程顺利，术中麻醉平稳，考虑为阑尾穿孔，行腹腔镜下阑尾切除+肠粘连松解术，手术顺利。术毕，待患儿清醒后顺利拔除气管导管。拔管10分钟后患儿因不能耐受胃管，呕吐出大量固体性质的胃内容物。03、床旁超声评估胃内容物1、胃的解剖：胃壁厚度为46mm,高频探头可以清楚获得五层超声显像，有利于区分胃和其他空腔脏器。下腔静脉腹主动脉3、患者体位右侧卧位或半卧位（45。）时，由于液体和固液体混合物因重力作用流向胃窦部，在矢状面上对胃窦部胃内容物的测定更为准确,尤其是胃内容物较少时。适用于病情危重或外伤导致无法改变体

3、位者或肥胖患者。和右侧卧位相比，仰卧位时超声体表定位更明显，更易获取胃窦部影像资料。仰卧位时床旁超声能够发现饱胃状态，但是阴性结果并不能完全排除饱胃。4、检查平面矢状面：上腹部腹中线偏左/右侧，可观察到胃巽部（位于肝左叶右后方，胰腺前方，另外可见腹主动脉或下腔静脉，肠系膜上动脉/静脉等）。冠状面：有利于观察胃窦、幽门和十I二指肠的延续交接部位，有助于辨别I是否存在幽门梗阻。5、超声对胃内容物的定性评估任何情况下的空胃必须在两个位置加以确认，失状位呈“靶征”或“牛眼征”，冠状位呈“指套征”。无渣清亮液体（清水、茶、喝咖啡等）：影像学表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦

4、逐渐膨胀,形状近似卵圆形。混合胃内空气后出现出高回声的点状现象，呈“满天星征”。牛奶等浓稠液体或悬浮液：胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的高回声表现。AoS索诺声超声体食物:在咀嚼和存咽过程中大量空气与食物团块混合，在超声下总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样改变。含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发环晕伪像，使得胃窦后壁难以显像。经过一段时间的消化后，固体食物中的气体被排出，胃窦内逐渐呈现混合性强回声表现。6、超声对胃内容物的半定量评估Perlas半定量分级0级两个位置胃窦扫描都为空提示没有胃内容物，误吸风险低1级仅在右侧卧位看到胃内液体提示误吸风险较低2级两个体位下都看到明

5、显的胃液提示误吸风险较高3级胃内见固体食物提示误吸风险高75%的案例中1级胃窦状态下胃液量 100ml,误吸风险较低75%以上的2级胃窦胃液量 100ml,误吸风险较高7、超声对胃内容物的定量评估胃窦横截面积（CSA）双径法：CS=（PCC）4AP：前后轴直径*; CC：头尾向直径*描迹法*需在胃窦松弛的状态下测量浆膜层到浆膜层的距离（两次收缩之间最大面积），防治低估伟胃液量。表2评估耳液;it的两个临乐常用数学模型项目luvet等7】研究Perlas等6研究估测胃液在数学模型(；V(ml )=-21557 log CSA( mn)-0.78x年龄一0.l6x 身高-O.25x体GV( mi

6、)=27.O 14.6CSA(力侧卧)-0.80 ASA分级+16屈（急症）+10 nl（术前给预防性抑酸药的情况）1.28x年龄体位华坐位右侧卧位适用人群非妊娠期患者非妊娠期患者年龄（岁）18-9518-85BMI(kgnr)14-3119-40可估测最大液体量（ml）250500CSA与胃液量相关系数0.720.86标准化工具胃管抽吸胃镜下吸引注:CV:胄液址;CSA：W窦横截面积多数研究表明，成年（非妊娠期）患者仰卧位下半定量分级为。级的CSA达到340m2可以作为判定空腹的截断值，相当于胃液量WO. 8mlkg04、快速顺序诱导插管快速顺序诱导插管（rapid sequence ind

7、uction and intubation, RSI I）是急诊饱胃患者以及合并反流误吸风险的全麻患者气管插管的一种方法。其口的是在最短的时间内，使患者意识消失并且达到临床可接受的气管插管条件并完成气管插管，最大程度缩短患者气道保护性反射消失到气管插管成功、气管套囊充气的时间。传统的快速顺序诱导插管主要包括:预充氧，快速起效全麻药物与肌肉松弛剂的顺序静脉推注，环状软骨按压，在气管插管成功气管导管套囊充气前避免进行面罩正压通气。框17-3小儿快速序贯诱导诱导前 相应年龄的喉镜手柄/镜片 相应年龄的气管导管及管芯 吸引器 根据体重准备相应剂量的诱导药物和肌松药 （允许的情况下）密闭面罩和呼吸回路进

8、行预充氧 头部和颈部在最佳体位 抽吸并拔除现有鼻胃管诱导 使用预定剂髭药物快速静脉诱导麻醉 如果需要压迫环状软骨，选择与年龄相应的适当压力,以免压迫或扭曲气管 无辅助通气时，确保面罩.密闭（100%。2）（婴儿除外） 应用琥珀酰胆碱后出现肌束震颤或非去极化肌松药后抽搐反射抑制，应迅速行喉镜暴露和气管插管 然后插入相应型号的气管导管 如果使用带囊气管导管，肺部听诊前将套囊充气，听诊后调整气囊压力改良快速顺序诱导插管：传统的RS11只使用全麻药物和肌松药两类药物，但为克服传统RSI1过程中出现的高血压、心动过速、颅内压增加等问题，改良RSH提出除了两项基本用药外，还可使用其他辅助药物如苯二氮卓类药

9、物、抗胆碱能药物、利多卡因、阿片类药物等。诱导开始后，气管插管前面罩手控通气是改良RSII与传统RSH的最大差异。为防止胃内压增加，手控通气必须为轻柔面罩通气，气道压维持在1012cmH20,并且双手面罩通气效果可能好于单手通气。进行面罩通气不仅能降低缺氧率，当遇到第一次插管失败或潜在困难气道时还能为医师争取时间。环状软骨按压(CP)的做法：正确判断环状软骨位置，一只手拇指与中指固定于环状软骨两侧防止其侧移，同时示指进行环状软骨按压；另一只手置于颈椎后方固定患儿头颈部。最好站于患儿左侧进行CP,以防影响喉镜放置。如果喉镜放置困难，可使用单手示指与中指环状软骨按压。有研究报道，儿童CP按压压力应

10、为22. 4-25. INo CP的实施理论上应开始于患者入睡后，但在成人实际操作中，许多医师都在患者诱导开始前就进行轻微CP(20N),患者入睡后增加到30N,但这种方法儿童难以配合。环状软骨按压(CP)目前是RSII中最受争议的一项，缺乏试验证据但得到临床普遍认可。另一方面，即使是完全正确的环状软骨按压也会影响气管插管与通气，而其防止反流误吸的效果则由于操作方法，通气技术和患者特点的不同而有巨大差异。儿童RSH是否应进行环状软骨按压尚无定论，有学者认为儿童不应常规使用CP,也有学者认为在进行轻柔面罩通气的同时应进行CP,还有学者认为CP仍是儿童RSII应有操作之一，不能因为临床证据不足就放弃。总之，CP的使用还是应仔细权衡反流误吸风险与缺氧风险，当CP影响喉镜暴露、气管插管、通气或喉罩放置时必须立即放弃。