耳鼻咽喉科鼻颅相关手术治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻颅相关手术治疗常规一、经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏多因外伤和手术创伤造成，传统的修复方法手术创伤较大。经鼻内镜修补脑脊液鼻漏是一种极好的方法。可以准确观察漏口，精确的分层修补，术后鼻腔功能保存良好，避免了许多并发症的发生。为保证手术的成功，术前应行CT增强扫描，以明确漏口的位置。手术能否成功关键在于能否准确的找到漏口的部位。有学者首次在我国报道5例经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，目前此项技术已成为比较成熟的临床技术，在世界各地广泛开展。（一）经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术优点1可直视筛板、蝶窦、筛窦，可以明确漏口的位置和大小。2 .直视下进行修补手术，操作准确，手术成功率高。3 .避免开

2、颅手术带来的颅内并发症。4 .鼻外没有切口，避免了颜面部瘢痕。（二）适应证1 .自发性脑脊液鼻漏经保守治疗无效者。2 .外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏经保守治疗无效者，如在手术中发生的脑脊液鼻漏，可在手术中给予修补。3 .肿瘤性脑脊液鼻漏。4 .筛顶和蝶窦的脑脊液鼻漏为最佳手术适应证。（三）术前准备1 .鼻部CT扫描（能行轴位和冠状位薄层CT扫描更佳）了解脑脊液鼻漏的位置。2 .葡萄糖定量测定：收集鼻腔流出的液体作葡萄糖定量测定，糖含量超过167o11可以确定为脑脊液。3 .术前鼻内镜检查，压迫同侧颈内动脉，通过脑脊液量的增加来定位脑脊液鼻漏的位置。（四）麻醉气管插管全身麻醉。（五）手术方法

3、1 .体位仰卧，术者站在患者右侧。常规鼻面部消毒铺巾。2 .全麻经口气管插管，为减少术中出血，将采用控制性低血压（9060mmHg）o3 .确定漏口如漏口位置不清，可采用鞘内注射荧光素,常于注射后约30分钟，用鼻内镜便可看到漏口部位有带绿色的荧光。如术野无出血，有可能看到清亮的脑脊液漏出。4 .修补漏口如漏口在筛顶，用小刮匙清除骨性漏口周围的黏膜、肉芽和瘢痕组织。然后将阔筋膜移植物仔细地塞人颅内，用纤维蛋白胶固定移植物。另在颅外加固一块筋膜和肌肉，并用较多的纤维蛋白胶固定。用凡士林纱块衬里，以碘仿纱条填塞鼻腔。如漏口在蝶窦，采用经蝶窦前壁进入蝶窦，寻找脑脊液鼻漏位置，仔细清理蝶窦黏膜、清除肉芽

4、及瘢痕组织，然后将涂有纤维蛋白胶阔筋膜移植物仔细地塞入颅内，窦腔内填塞肌肉碎浆或脂肪，蝶窦口用涂有纤维蛋白胶阔筋膜移植物封闭，用凡士林纱块衬里，以碘仿纱条填塞鼻腔，手术结束。（六）术后处理1 .术后常规使用抗生素静脉滴注2周，观察体温和意识的变化，防止颅内感染。2 .酌情使用激素、甘露醇13天。3 .低盐饮食，限制饮水量。4 .高蛋白和高纤维饮食，避免便秘。5 .避免用力揖鼻、打喷嚏及用力咳嗽。6,术后710天抽除鼻腔内的碘仿纱条和凡士林纱条。7 .卧床休息1015天。二、经鼻内镜蝶窦进路垂体瘤切除术1992年，JankoWSkt首次报导经鼻内镜蝶窦进路垂体瘤切除获得成功。此术的优点是：进入蝶

5、鞍的方法简单、快捷，无须切口，可保持鼻、鼻窦和鼻中隔等结构的形态与功能,使用各种角度的鼻内镜可准确判定重要的解剖结构和辨认肿瘤的上限等。但不适合于有鼻窦炎的患者，蝶窦发育不良者不宜采用此种术式。（一）经鼻内镜蝶窦进路垂体瘤切除术优点其优点有：可经一侧鼻腔进入蝶窦，进路直接，方法简单，缩短了到达蝶鞍的时间；避免了对鼻中隔、鼻腔结构的损伤；通过不同角度的鼻内镜可观察视神经管、颈内动脉管等重要结构，降低了对其损害的危险性；术腔关闭简单；术中损伤小，术后恢复快。（二）适应证1 .垂体腺瘤向鞍下生长至窦内者最宜采用此人路。2 .垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者。3 .垂体腺瘤所致闭经、溢乳综合征、进展型巨人症或肢

6、端肥大症、库欣综合征。4 .垂体微腺瘤：肿瘤局限于垂体窝内蝶鞍不扩大或略扩大，呈局部膨出者。5 .视力、视野无改变或稍有变化者。6 .垂体腺瘤侵及蝶鞍上或鞍旁，甚至整个鞍区时，手术的目的重在病理诊断和肿瘤的大部切除。7 .垂体肿瘤侵及蝶窦前壁、鼻咽部、筛窦及鼻腔时，手术应慎重。因肿瘤不能完整切除，仅以明确病理诊断为宜,确诊后再行放射治疗。（三）禁忌证包括：鼻及鼻窦感染未控制；未成年或蝶窦发育不良，气化不良呈甲介型者；有凝血机制障碍或其他严重疾病者；肿瘤侵入鞍上与蝶窦内的肿块呈哑铃状，鞍上肿瘤不易在颅内加压时降至鞍内；蝶窦过度气化，视神经管、颈动脉管明显暴露在蝶窦黏膜下的患者。（四）术前准备包括

7、：按全麻术前常规准备；内分泌实验室检查,全面测定脑垂体激素的水平；视力、视野检查；摄常规头颅侧位片，了解垂体的大致情况和蝶窦的发育状态。鼻窦轴位加冠状位CT扫描及MRI,了解肿瘤的大小和位置以及与海绵窦的关系等。（五）麻醉气管插管全身麻醉，术中根据出血情况可采取控制性低血压。加用局部表面麻醉，具体方法同功能性鼻内镜鼻窦手术。（六）手术方法1 .手术进路一般选择蝶窦发育好的一侧进入，还要考虑鼻中隔有无偏曲、鼻甲有无发育异常（如泡状鼻甲、鼻甲肥大、鼻甲反向偏曲等）。2 .在鼻内镜下认清后鼻孔、中鼻甲后端、上鼻甲、蝶窦开口和蝶窦前壁；也可将中鼻甲后端切除（或切除上鼻甲后端），以利拓宽进路（参阅Wig

8、and术式）。3 .扩大蝶窦前壁使用微型鼻内镜电钻或Kemson咬骨钳,从蝶窦开口向下、向上咬除蝶窦前壁。向下达蝶窦底，向上至蝶筛板交界处。注意辨认视神经管、OnOdi气房和颈内动脉，注意操作不要向外以免损伤视神经、颈内动脉等。用Oo和30。鼻内镜依次观察外侧壁下方的颈内动脉压迹，呈淡蓝色；外侧壁上方的视神经压迹和顶壁。蝶窦顶壁实为蝶鞍底壁。注意有无骨质破坏及脑脊液鼻漏。4 .开放鞍底如鞍底已有骨质破坏则不必开放。如骨质完整可用微型鼻内镜电钻圆形磨开鞍底，再用咬骨钳扩大，有时鞍底由于肿瘤压迫已很薄，可用吸引器轻叩便可将其触破,也可用圆凿开放（但要求术者有较高的手术技巧，否则可能会导致严重并发症

9、）。然后再咬除扩大，只将蝶窦顶后壁的骨质去除，不要向两侧过度开放，以免损伤海绵窦。向顶部也不要太高，以免影响到视交叉。开放的鞍底骨窗面积以10mm12mm为宜。5 .切开硬脑膜用小镰状刀呈十字形切开硬脑膜，此时肿瘤可轻微向蝶窦内突入。6 .摘除肿瘤用肾上腺素棉片收缩瘤体血管后，用息肉钳小心分次咬除实体肿瘤。如肿瘤为干酪样，可用吸引器吸除。操作过程中反复用不同角度的鼻内镜观察肿瘤上限和垂体的分界，尽可能完整摘除肿瘤。7 .封堵鞍底用捣碎的肌肉块和筋膜封堵鞍底和蝶窦，然后用含有抗生素的明胶海绵压紧蝶窦和蝶筛隐窝，手术结束。（七）并发症可能发生者有：脑脊液鼻漏；颅内感染；损伤视神经、视交叉导致失明；损伤海绵窦、颈内动脉导致大出血，重者危及生命；尿崩症；脑神经麻痹，多为动眼神经或外展神经麻痹；水、电解质紊乱。(A)术后处理包括：术后常规使用抗生素静脉滴注，观察体温和意识的变化，防止颅内感染；酌情使用激素、甘露醇13天；术后48小时抽除鼻腔凡士林纱条；术后57天抽除蝶窦内的碘仿纱条；卧床休息1015天；术后1个月鼻内镜复查，了解蝶窦愈合情况；术后重新检测脑垂体功能，如出现垂体激素分泌减少或缺乏，应给以替代疗法补充，直到垂体功能恢复正常为止。