批准文号字第号医疗机构申请变更登记注册书.docx

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批准文号:医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登 记 号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）申请日期年 月 日中华人民共和国卫生部制项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）服务对象服务方式注册资金（资金）合计：合计：固定资金：固定资金：流动资金：流动资金：诊疗科目床位（牙椅）备注（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变 更登记 提交文 件、证件申请变 更登记 理由法定代表人（主要负责人）签字：年 月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主 管部门 签署 意见年 月日（盖章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年 月日审查（调查、核实）人员意见签字：年 月日登记号:核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意见签字：年月日主管领 导意见签字：年月日局长核 批签字：年月日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准日期领证签字领证日期：联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年 月日医疗机构 登记公告 刊登情况 记录记录人签字：年 月曰备注