济南市居民基本医疗保险门诊慢性病种申请确认表.docx

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济南市居民基本医疗保险门诊慢性病种申请确认表（2020年度）所属行政区：申请日期： 年 月 日姓名性别所属机构名称由 申 请 人 根 据 实 际 情 况 填 写居民身份证号码UUUUUUUUUUUUUUUUU （必须好 18但参保人住址联系电话是否异地口本市口异地安置首次申请口增加病种申请口原门规证号病种号码及名称 01恶性肿瘤的治疗口07帕金彳 02慢性肾衰竭（尿毒症期）的 口08精神F透析治疗口09苯丙i 03器官移植患者的抗排异治疗 口10骨髓 04血友病重症J 05再生障碍性贫血口12肝豆） 06系统性红斑狼疮口13强直，蔡氏病及综合征14结核病簟碍口15高血压酮尿症口16糖尿病曾生异常综合征17冠心病或脑梗塞安孔无力装血管支架的抗凝治疗伏核变性性脊柱炎定点医疗机构1.4.2.5.3.6.申请人（或监护人）签字认定病种名称：专家意见：签名： 年 月日鉴 定 情 况（盖章）年月日审 核 部 意 见说明：1.本表一式两份；2.本表中“所属机构名称”填写所属街道（镇）或所在学校名称，“参保人住址”大学生填写大学班级或宿舍住址；3.已经认定了其他门慢病种，现需要进行恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析、器官移植患者的抗排异、精神障碍、 结核病治疗的门慢参保人，可在原定点医疗机构基础上，再选择一所医疗机构治疗上述对应病种。