25.胆囊结石伴急性胆囊炎临床路径.docx

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1、胆囊结石伴胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（ICD-10： K80. 100x001）,拟行保守治疗。（二）诊断标准。依据：急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）、急性胆道感染东京指南（2018版）（TG18）等国内、外临床诊疗指南。急性胆囊炎的诊断标准：A.局部炎症A-l .Murphy 征A-2.右上腹肿块/痛/压痛B.全身炎症B-L发热B-2.C反应蛋白升高B-3.白细胞升高C影像学检查急性胆囊炎的影像学表现怀疑诊断,A 1项+B 1项;确切诊断,A、B、（：各1项（三）进入路径标准。1.第诊断必须符合胆囊结石伴急性

2、胆囊炎（K80. 100x001）；2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3 .经临床评估暂时无需行内镜治疗。（四）标准住院日。14 天。（五）入院第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2） C-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超声、心电图。2.根据患者病情可进行的检查项目：（1）粪便常规+ 0B、血气分析、心肌标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培养、胆汁培养；（2）腹部CT、MRCP、心脏彩超、肺部CT等。（六）治疗方案的选择：

3、依据：急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）、急性胆道感染东京指南（2018版）（TG18）等国内、外临床诊疗指南。急性胆囊炎的内科保守治疗方案：1 .抗感染、全身支持治疗（如禁食、镇痛、调整电解质、补液等）；2 .重度急性胆囊炎且具有高手术风险的患者可尽早或急诊行胆囊引流。（七）选择用药。1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）及胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版），需结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议选择的抗生素种类为头抱类（第二、三、四代）、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类、替加环素、硝基咪哇类，停药指征为：（1）体温正常72

4、h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4） PCT0.05 ug/L； （5） III级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。2 .解痉药：如硫酸镁、屈他维林、山蔗胆碱（654-2）、丁溪东蔗胆碱、匹维溪锭、间苯三酚等。3 .制酸药：如奥美拉哇、艾司奥美拉哇等。4 .保肝利胆药：如复方甘草酸甘、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸、丁二磺酸腺普蛋氨酸等。5 .营养支持药：氨基酸、脂肪乳等。（八）治疗期间重点关注点及需复查的检查项目：1 .关注腹痛、体温情况，监测生命体征及腹部体征变化,严密观察有无胆源性胰腺炎、胆道穿孔、胆道出血等并

5、发症。2 .定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、CRP、降钙素原，病情变化必要时可复查腹部影像学。（九）出院标准：1. 一般状况良好，体温正常，进食半流质后无明显腹痛。2 .实验室检查基本正常。3 .无需要继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1 .病情需要行ERCP或外科手术者应排除。2 .病情加重需进一步转ICU治疗者，应退出本临床路径。3 .出现胆源性胰腺炎、胆道穿孔、胆道出血等并发症者或ERCP出现胆源性胰腺炎者，应退出本临床路径。（十一）标准费用：10000元。二、胆囊结石伴胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎（K80. 100x001）拟行保守治疗患

6、者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期： 年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日W14天时间住院第1天住院第2天住院第3天到出阮刖1天主要诊疗工作 病史采集和体格检查 完善常规检查 上级医师查房，评估患者病情，确定治疗方案 完成病历书写上级医师查房，观察病情变化，分析实验室检查，调整诊疗方案完成病程记录上级医师查房，观察病情变化，根据病情逐步指导患者过渡饮食，减少用药对患者坚持治疗和预防复发进行宣教完成查房记录重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 I级或级护理（视情况） 禁食或流质饮食 必要时吸氧 必要时心电监护 抗感染治疗 液体支持治疗 根据病情酌情加用解痉、制酸、保肝利胆等治疗临时医

7、嘱： 血、尿常规 c-反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能 腹部超声、心电图 必要时血气分析、心肌标志物、血培养 必要时腹部CT、心脏彩超、肺部CT长期医嘱： 消化内科护理常规 I级或级护理（视情况） 禁食或流质饮食或低脂半流食 抗感染治疗 液体支持治疗 根据病情酌情加用解痉、制酸、保肝利胆等治疗临时医嘱： 必要时完善粪便常规+OB、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、胆汁培养 必要时完善MRCP长期医嘱： 消化内科护理常规 I级或口级护理（视情况） 流质饮食或低脂半流食（视情况） 逐步减少液体治疗（视情况） 抗感染治疗 根据病情酌情解痉、制酸、保

8、肝利胆等治疗临时医嘱： 监测血常规、CRP、PCT、血淀粉醐、肝功能、电解质 若病情有变化，必要时可复查腹部影像学 视病情实施其他治疗方案（如胆囊穿刺引流）主要协助患者及家属办理入落实专科护理落实专科护理护理院手续各类管路评估、护理及指饮食指导工作进行入院宣教导协助活动 了解既往史及过敏史营养支持、输液管理及用观察病情变化完成入院各项护理评药指导用药及康复指导估，根据评估结果落实观察病情变化相应护理措施饮食指导用药治疗（如有）静脉采血相关检查配合指导观察病情变化病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第7T0天（出院日）主要诊疗工作上级医师杳房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代后续治疗方案、随访方案及出院后注意事项准备出院带药完成出院相关资料书写重点长期医嘱：停长嘱短期医嘱：今日出院出院带药医嘱主要护理工作帮助患者办理出院手续等事宜领取出院带药出院宣教（疾病认识及日常保健、用药指导、活动、饮食、随访指导）病情变异记录口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名