XX市深化医疗服务价格改革试点实施方案.docx

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1、XX市深化医疗服务价格改革试点实施方案为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革 的决策部署，稳妥有序推进医疗服务价格改革试点工作，积 极探索建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制， 持续优化医疗服务价格结构，根据国家医疗保障局等八部门 深化医疗服务价格改革试点方案（医保发（2021） 41号） 部署和XX省医疗保障局关于确定XX市作为XX省医疗服 务价格改革试点城市的函（X医保函2022X号）要求, 结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯 彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心、以临床价值为 导向、以医疗事业发展规

2、律为遵循，建立健全适应经济社会 发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳 务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属 性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服 务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制 人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。（二）基本原则1 .坚持公益属性。围绕增进人民群众健康福祉，进一 步强化公立医疗机构公益属性，更好发挥价格杠杆功能，提 高医疗资源使用效率，提升高质量发展新效能，引导公立医 院提质增效，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗 服务。2 .健全改革机制。在省医疗保障局的指导下

3、，紧紧围 绕地市级城市医疗服务价格价格改革职能定位，在医疗服务 价格总量调控、分类形成、动态调整、监测考核等关键环节 发力，探索以科学规则和指标体系为主体，政府指导和专业 力量共同参与、有效结合的价格形成机制，推动价格调整的 标准化、规范化、程序化。3 .强化系统集成。坚持系统观念，统筹推进公立医院 补偿机制、分级诊疗、医疗控费、薪酬制度、医保支付等相 关改革，促进各项配套政策相互衔接，增强改革的整体性、 系统性和协调性，形成“三医联动”的综合效应。4 .稳妥实施推动。紧密结合各方承受能力，科学把握 时序、节奏和步骤，稳妥推广价格形成新机制，逐步理顺医 疗服务比价关系，优化公立医疗机构收入结构

4、，实现深化医 疗服务价格改革试点方案平稳落地。二、目标任务通过3-5年改革试点，高标准完成深化医疗服务价格改 革省级试点任务。2024年制定公布试点操作细则，按新机制 做好实质性启动定调价准备工作。到2026年，分类管理、 医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定 型，价格杠杆功能得到充分发挥，形成可操作、可复制、可 推广的医疗服务价格改革经验。（一）探索建立新机制。在国家和省高位推动、全方位 指导下，紧紧围绕医疗服务价格总量调控、分类形成、动态 调整、监测考核等关键环节，探索以科学规则和指标体系为 主体，政府指导和公立医疗机构参与有效结合的价格形成机 制。（二）强化改革试点支撑能

5、力。以国家制定的医疗服务 价格改革操作手册为蓝本，结合我市经济发展情况、医疗技 术水平、医保支撑能力等实际情况制定操作细则，作为试点 阶段定调价工作的基本遵循。加强公立医疗机构价格监测评 估考核，推进医疗服务价格管理信息化建设，以大数据和信 息化支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。（三）坚持改革横向系统集成。各部门按职责统筹推进 医疗服务价格改革和公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控 费、医保支付、市级统筹、垂直管理等相关改革。强化部门 间横向沟通，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体 性、协同性，形成综合效应。三、具体措施（一）探索建立全市价格调整总量的调控机制。建立健 全价格调整总量的确

6、定规则和指标体系，改变以往将药品、 耗材降价作为医疗服务价格调整总量来源的做法，消除医疗 服务价格与药品耗材降价之间的“跷跷板”关系，将药品、 耗材降价红利首先向患者传导。同时，对全市公立医疗机构 医疗服务价格调整总量实行宏观管理，充分考虑医院运行成 本（百元收入医疗支出）、群众负担（医保结算自付比）以 及医保基金承受能力（基金结余率）等重要指标，按照经济 发展、医疗进步的内在规律调控医疗服务价格总量。试点期间，以全市公立医疗机构上一年度医疗服务性收 入（不包括药品、耗材收入）作为历史基数，2024年-2026 年，年度价格调整总量控制在不超过历史基数L 8%的水平; 年度价格调整总量的具体增

7、长系数按照上一年度（必要时参 考前三年数据）我市国内生产总值（GDP）增长率、人均可 支配收入增长率、公立医疗机构医疗费用增长率、医保基金 筹资增幅、统筹基金可支付月数等指标确定。年度价格调整总量作为我市公立医疗机构本年度调整 通用型、复杂型等各类型的医疗服务价格的金额上限，原则 上未用尽部分不合并至下一年度使用。分配调整额度时，重 点平衡好通用型项目和复杂型项目的比例，并适当向儿科、 肿瘤、精神、传染、病理等学科、县乡村基层医疗机构、中 医医疗服务和国家区域医疗中心新技术项目倾斜，鼓励医疗 机构主动降低偏高的项目价格，允许按照降价幅度和服务量 测算的金额扩大年度价格调整总量。（二）建立统一规

8、范的通用型项目动态调整机制。试点 将医疗机构普遍开展、服务均质化程度和临床使用频率相对 较高的项目列入通用型医疗服务目录清单，其中诊查、护理、 床位、注射、换药、清创缝合及部分符合通用特征中医服务， 由医疗保障部门确定浮动降幅。原则上每年开展一次动态调 整评估，以上一年度的城镇单位就业人员平均工资增长率三 5%或近三个年度城镇单位就业人员平均工资增速累计三15% 为启动条件，以本年度居民消费价格指数预期值23.5%为约 束条件。触发调整时，平衡好通用型项目和复杂性项目比例， 采取与公立医疗机构会商的方式确定纳入当期调整范围的 具体项目，同一类别的通用型项目尽量在同一轮次的调整中 安排，保持项目

9、间合理比价关系。调整后的项目价格原则上 不超过周边发达地区同等级公立医疗机构的价格，保持与经 济和医疗条件相近区域的价格衔接，并在2年内保持相对稳 定。检查化验类通用型项目和具有特定功能、特殊管理要求 的慢性病便民门诊，遵循“非必要不调整”原则，以降低价 格为主、稳定价格为辅，试点期间原则上不提高价格。（三）构建政府主导医院参与的复杂型项目动态调整机 制。对医务人员个人能力和医疗机构技术支撑体系要求较高、 少数特定专业、服务均质化相对较低等未列入通用型医疗服 务目录范围的医疗服务项目，作为复杂型医疗服务项目管理。 复杂型项目由市医疗保障部门制定政府指导价的形成规则， 公立医疗机构深度参与。参照

10、国家推荐的医疗服务价格试点 操作手册建立价格调整综合评估指标体系，定期对公立医疗 机构医疗费用增长率、服务性收入占比、最近3个月平均居 民消费价格指数(CPI),医务人员薪酬与社平工资比值、床 位使用率、职工医保基金收入增长率、居民医保基金增长率 等指标进行综合评分。评分结果达到启动区间时，触发动态 调整；评分结果在中性区间时，需要相应缩减调整总量；评 分结果在约束区间或任意熔断指标被触发时，本年度不实施 复杂型项目动态调整。复杂型项目触发调整的，由市医疗保障部门向全市符合 条件公立医疗机构公告本次调整总量、受理起止时间、接受 报价项目范围及具体相关要求，集中受理报价后，在价格调 整总量和规则

11、范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间 的过高价格，统一公布政府指导价。各公立医疗机构要加强 成本管理和精算平衡、统筹把握调整项目数量和幅度，在成 本核算基础上分别报价。市医疗保障部门按规则剔除或校正 不符合规则报价，并以实际服务量为权重计算各有效项目的 平均报价，并在调整总量范围内，按规则将排序靠前的平均 报价确认为新的政府指导价。通过规则设计和指标体系，体 现对历史价格偏低、医疗供给不足、临床重点发展的学科和 项目，以及中医传承创新发展的支持，实现促进项目间和区 域间比价关系优化的调控目标。（四）完善市场调节价项目备案机制。省医疗保障部门 公布的特需服务和试行期内新增医疗服务项目实行市场

12、调 节价，新增项目试行期满后，按通用型或复杂型项目进行管 理。公立医疗机构根据成本核算自主确定市场调节价项目价 格，定价要遵守政府制定的价格规则，与医院等级、专业地 位、功能定位相匹配，与区域经济发展水平和医疗技术水平 相适应。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目 和费用所占比例，每家公立医疗机构开展的项目数和医疗收 入比例，均不超过本医疗机构的10%o公立医疗机构自主制 定和调整市场调节价项目价格，应在10个工作日内将价格 水平、定调价依据、成本测算情况等资料报市医疗保障部门 备案，自主定价增加的医疗服务收入占用本年度的价格调整 总量。（五）建立医疗服务价格专项调整机制。为落实国家和

13、 省重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服 务价格突出矛盾、缓解重点专科医疗供给失衡等，以及国家 或省医疗保障部门统一部署调整医疗服务价格的，根据实际 需要启动医疗服务价格专项调整工作，灵活选择调整窗口期, 合理确定调整的项目范围，有升有降调整价格。医疗服务价 格专项调整是对通用型项目、复杂型项目年度动态调整的补 充，是特定条件下的例外情况。确定年度调整总量时，应预 留一定比例用于可能需要专项调整的情形，实际未实施的可 视情况用于通用型或复杂型项目的年度动态调整。（六）建立科学高效的价格监测考核机制1 .开展医疗服务价格改革基线调查。扎实开展全市医 疗服务价格管理、医保基金安全、公

14、立医疗机构运行、社会 经济发展等量化指标的基线调查，统一数据口径，确定重点 指标基线水平，作为评估改革效果的重要依据。试点期间每 年定期对相关数据变动情况进行监测。2 .加强公立医疗机构价格和成本监测。依托国家、省 医疗保障信息平台，利用医疗服务价格管理子系统，监测公 立医疗机构重要项目价格变化、医药费用、财务收支、薪酬 水平及改革运行情况。定期监测医疗机构医疗服务收入与医 保基金支出动态信息，进行综合研判和趋势分析，每年度编 制XX市医疗服务价格指数报告。对监测发现医疗服务价格 异常、新增项目定价偏高的，必要时采取组织开展成本调查、 成本回收率评价、卫生技术评估，或责成相关医疗机构公开 听证

15、等方式防止项目价格畸高畸低。3 .定期做好医疗服务价格改革评估。由XX市价格监测 与基金监控中心公开招聘社会权威研究机构等第三方，全面 掌握全市医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，定期 评估价格调整对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等 的影响。密切跟踪通用型、复杂型等价格分类形成机制落实 情况，定期评估全市统筹区域间、学科间比价关系。4 .建立公立医疗机构价格责任考核制度。制定XX市公 立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法。稽查公立医疗 机构内部价格管理和定价的真实性、合规性，检查公立医疗 机构医疗服务价格执行情况，考核公立医疗机构落实改革任 务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入

16、结构、规范服 务行为等情况。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格 建议、制定和调整医疗服务价格、财政补助、按疾病诊断相 关分组(DRG)付费系数考核、医保支付、信用评价、基金 监管等挂钩。探索建立医保基金使用绩效评价与考核体系， 遴选公立医疗机构开展绩效评价试点，引导医疗机构主动控 制成本，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较。(七)严格执行统一的价格项目管理机制。按照国家和 省统一部署，贯彻国家和省两级规范医疗服务价格项目的各 项政策，执行国家和省价格项目编制规范以及项目信息业务 编码标准，完善医疗服务项目内涵及计费规则。推进医药服 务价格项目落地实施，突出医务技术劳务价值，稳妥有序推 动技术劳务与物耗分离。医疗服务项目实行目录清单制管理, 加强对医疗机构项目执行情况的监督，医疗机构严格管理项 目的使用和对照，不得自行串换、分解使用。简化新增价格 项目申报受理流程，对优化重大疾病诊疗方案、填补诊疗空 白或临床效果和经济性优势突出的重大创新项目，