吉林省拟新增和修订医疗服务价格项目信息资料模版.docx

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1、吉林省拟新增和修订医疗服务价格项目信息资料（模版）编号： 重票事项报告文件编号-本次拟新增/修订价格项目列表的序号（拟新增/修订价格项目名称） .信息资料申报医院：三级医院二级医院 口一级医院国家医学中心口国家区域医疗中心（注：请根据实际情况在内画或者画x：不得空置。该价格项目 存在多家申报医院的，合并汇总填报。下同。）申报科室：口国家重点临床专科口省级重点临床专科其他申报联系人：（申报医院联系人，姓名，联系方式）其他需要说明的事项：（选填。医疗机构或医疗保障部门认为有必要说明的，与新增地该价格项目相关的其他背景信息）1 .合规性信息口列入卫生健康部门限制类技术目录（注：列入目录的请注明文件名

2、称等具体出处。下同。）口列入卫生健康部门已发布技术规范口列入正式发表的临床指南或专家共识口列入中央或本省的行政事业性收费目录清单口列入中央或本省的公共卫生服务项目口属于法定的经营服务性收费项目2 .创新性信息口新设立价格项目（原国家价格项目规范未收录）口新开展价格项目（原国家价格项目规范已收录）（规范已收录的请注明版本和项目编号）口尚无其他省份设立该价格项目2.1 其他省份设立该价格项目（其他省份已设立该项目的，请注明省份、文号和价格；根据报告地实际掌握的情况填写。下同。）2项目操作过程（国家或省级卫生健康主管部门已发布技术规范的，按技术规范表述; 未发布技术规范,已发表临床指南或专家共识的，

3、按其表述；以上均不符合的, 由申报项目的医疗机构按照临床实践拟定表述）2.2 项目功能产出（项目的主要作用、预期效果、适用范围等，表述要求同项目操作过 程一栏）2.3 同类项目比较口尚无功能产出类似的价格项目，填补临床空白口已存在功能产出类似的价格项目，属于技术改良创新 同类项目：（项目名称），（应用历史，简述时间长短, 普及程度等），（平均价格）,（现有项目和拟新增项目替代关系、临床实践优先关系的专家共识）,（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势），（拟新增价格项目量化的经济性优势）。同类项目：（项目名称）,（应用历史，简述时间长短, 普及程度等），（平均价格）,（现有项目和拟新增项目替代

4、关系、临床实践 优先关系的专家共识） ，（拟新增价格项目有文献数据支持的临床优势）, （拟新增价格项目量化的经济性优势）。2.4 专家论证结论请附符合当地新增价格项目程序和格式要求的专家论 证结论文书。3 .价格构成信息3.1 价格基本构成请附符合当地新增价格项目程序和格式要求的项目成 本测算表。3.2 项目预期价格：口非手术项目，预期价格5000元以上的；导航、定位等手术/检查/治疗辅助操作项目，预期价 格达到或超过手术/检查/治疗价格的；口现有价格项目的加收事项，加收幅度超过I（X）%或加 价金额3000元以上的；口价格预期高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价 格，价差幅度1倍以上或价差金

5、额3000元以上的；存在以上情形之一的，由申报项目的医疗机构对预期价 格的合理性必要性、主要适用范围和预计服务频次（年服务 量）等作出特别说明： （申报项目的医疗机构以独立报告的形式正式 出具特别说明，作为项目“信息资料的附件一并提供。此处按医疗机构特别说 明的摘要填写。）3.3 设备耗材费用口设备维护和折旧成本达到每项2000元及以上，且占 申报项目预期价格的比重达到40%及以上的；口项目内一次性耗材、专机专用耗材单产品采购价格达 到每件3000元及以上，且平均费用占申报项目预期价格的 比重达到40%及以上的；口项目外一次性耗材、专机专用耗材单产品价格达到每 件3000元及以上，且平均费用占申报项目预期费用的比重 达到40%及以上的。存在以上情形之一的，附设备耗材医疗机构采购发票副 本、生产企业出厂发票副本，同时由设备或耗材生产企业对 产品采购价格的合理性必要性作出特别说明：（生产企业以独 立报告的形式出具正式的书面说明，作为项目“信息资料的附件一并提供。此 处按生产企业特别说明的摘要填写。）