外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（腹痛待诊病例）.docx

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1、外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日外科腹痛待诊病例分析专题报告【一般资料】女，60岁，农民【主诉】上腹部正中疼痛不适6小时。【现病史】患者于6小时前无明显诱因出现上腹部正中持续性疼痛, 主要为中上腹部疼痛不适，疼痛较剧烈，无恶心、呕吐，无 头痛、头晕，无心慌、胸闷，无反酸、烧心，无腹泻、便秘， 在院外自行口服庆大霉素注射液2支，症状未见明显好转， 为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腹痛”收入我科， 入院后急诊查腹部CT示：1、提示阑尾结石，建议结合临床； 2、双侧胸腔积液；3、盆腔少量积液；4、腰椎术后改变，

2、患者自发病以来，神志清，精神可，少量流质饮食，睡眠可， 大小便正常，体重未见明显变化。【既往史】既往史：2月余前因腰椎骨折行腰椎手术（具体病情及 手术不详），术后恢复可，否认高血压、糖尿病、冠心病病 史，无肝炎、结核等病史，预防接种史不详，无药物及食品过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史。【查体】T36. 0oCP66 次/分 R19 次/分 BP15394mmHg 专科检查： 老年女性，神志清，精神可，腹部平，上腹部正中压痛并反 跳痛，肾区无叩痛，MMPhy征（一），腰大肌实验（一）。【辅助检查】血凝分析：凝血酶原时间14. 90S、部分凝血酶原时间 52. 90S,纤维蛋白原5.96gL凝

3、血酶时间15.50S、D-二聚 体2.47mgL,血常规：白细胞5. 61109L,中性粒细胞 4. 33109L,中性粒细胞比率77. 30%、血红蛋白92. 00gL. 红细胞压积27.00%、血小板30. 00109L,离子分析：钾 3. 15InInol/12018-08-0803:08 血常规:白细胞 3. 461CT9/L、 中性粒细胞2. 82109L,中性粒细胞比率81.60%、红细胞 3. 381012L、 血 红蛋白 104. 00gL、 血小板 90. 00109L2018-08-0817c08 血常规：白细胞 14. 48109L. 中性粒细胞11. 90109L,中性

4、粒细胞比率82. 10%,红细胞 3. 551012L、血红蛋白 109.00gL、血小板 81. 00109L2018-08-1109z08 血常规：白细胞 5. 61109L. 中性粒细胞4. 33109L,中性粒细胞比率77.30%、红细胞 3. 041012L、 血 红蛋白 92. 00gL、 血小板 30. 00109L2018-0-0803: 08血凝四项：凝血酶原时间 11. 80S、国际标准化比值1. 01、部分凝血酶原时间32. 80S、纤维蛋白原2. 35gL凝血酶时间17. 00S2018-08-0820： 00 血凝分析：凝血酶原时间13.30S、国际标准化比值1.14

5、、 部分凝血酶原时间41. 10S、纤维蛋白原2.82gL凝血酶时 间 16. 10S、D-二聚体 1. 23mgL2018-08-1114: 08 血凝分析： 凝血酶原时间14. 90S、国际标准化比值1.27、部分凝血酶 原时间52. 90S、纤维蛋白原5.96gL凝血酶时间15. 50S、 D-二聚体 2.47mgL【初步诊断】1、腹痛原因待查？急性胆囊炎？急性胃肠炎？消化道 溃疡？急性阑尾炎？胸膜炎？ 2、腰椎术后【鉴别诊断】急性胆囊炎？急性胃肠炎？消化道溃疡？急性阑尾炎? 胸膜炎？【诊疗经过】入院后给予抗炎、补液对症支持治疗（头匏、奥硝嗖、 左氧氟沙星）葡萄糖、氨基酸输液治疗。动态复查血常规、 血凝分析、生化离子。考虑栓塞行强化ct检查：结果见附 图。【临床诊断】急性胆囊炎？急性胃肠炎？消化道溃疡？急性阑尾炎？ 胸膜炎？【病例分析】患者腹痛的原因是？胆囊炎？阑尾炎？胸膜炎？肺栓 塞？肠系膜栓塞？血常规白细胞突然升高后下降，血小板也 骤降的原因（栓塞、DIC血小板消耗？）