输血科自身输血治疗知情同意书.docx

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1、自身输血治疗知情同意书姓名：性别：（男/女）年龄：床号：住院号：输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。异体输血是目前通常采用的输血手段，在现有医疗科学技术条件下，输异体血仍有可能发生某些无法预料或不能防范的不良后果，如过敏、发热、肝炎、艾滋病、梅毒等。自身输血（亦称自体输血）就是当病人需要输血时，输入患者自己预先贮存的或失血收集的血液。自身输血有以下优点：1、可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病原。2、可避免同种抗体的产生，防止移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不

2、幸事故。3、减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高的可能性。4、不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免于交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。5、等容量血液稀释自身输血可降低患者的血液粘稠并改善微循环，取得对组织的最佳送氧效果，同时可减少凝血物质的损失。6、自体血回收通过自体血液回收机收集手术中的出血，经过过滤、洗涤、离心浓缩，获得浓缩红细胞，可以不用或少用异体输血。自血输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。病人及家属或监护人可以向经治医师或麻醉科医师咨询是否适合自身输血，由麻醉科医生或输血科选择并实施适宜的自身输血治疗技术。我院医师保证将以良好的医德医术为患者自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能山现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意主治医师施行以下 方式的自体输血治疗；1、贮存式自身输血 2、稀释式自身输血3、回收式自身输血在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自血输血，请在下面签字：患方（家属/监护人）签字：， 年 月 日医 师 签 字：， 年 月 日（备注：患方签字如是家属或监护人请注明关系）