PDCA应用--中医综合科.docx

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1、目录4. 2, 2. 2运用PDCA手法提高医疗质量与安全管理制度培训落实率14. 5, 6. 3-出院记录质量控制与持续改进94. 5, 7. 5 -运用PDCA循环住院日大于30天的项目144. 7, 5. 1-促进床位使用比例合理化PDCA194. 11.2. 1中医诊疗规范知晓率持续改进264. 11.4. 1一提高中医治疗率的PDCA循环304. 27. 2. 1一应用PDCA持续改进运行住院病历质量项目345.1,4. 5运用PDCA循提高科室护理管理制度培训落实率435. 3.1.1一运用PDCA循环管理方法改善分级护理质量525. 3, 2. 1运用PDCA循环提高优质护理服务

2、与患者、医务人员满意度率625. 3. 4.1一护理人员培训、操作、考核、评价情况中存在的问题的PDCA案例.705. 4. 3. 1运用PDCA循环防范护理不良事件的发生754222-运用PDCA手法提高医疗质量与安全管理制度培训落实率（中医综合科）医疗质量是病人生命，健康所系，医疗质量的优劣直接关系到病人的自身的安危，为了加强我科医疗质量与安全管理，提高我科医疗质量安全，科室自5月开始进行各项制度培训，并落实各项医疗质量与安全的学习记录情况，使我科医疗质量与安全持续改进，规范临床医疗行为，确保医疗安全。一、P-计划（一）资料收集现将检查落实情况统计分析如下：2015年从5月到6月的检查落实

3、情况进行总结如下：1、2015年59月我科医疗质量与安全管理制度培训及检查情况数据如下：月份抽查人数（人）合格人数（人）合格率5月5120%6月5240%（二）目标设定：改进前科室护理管理培训平均成绩合格率为30% （合格成绩285分），设定目标为改进后护理管理培训成绩合格率比率持续上升，理论考核达标率（%）二合格人数/参加考试总人数X 10096,最终理论考核达标率达到28096。（三）原因分析：（鱼骨图分析）由鱼骨图得出：影响我科医疗质量与安全管理制度不合格的主要因素是：1、人员少，临床工作量大我科就3个医生倒班，2个主任门诊，长期维持60+个病人，工作量大，医生长期超负荷运转，没有休息，

4、临床工作要求更加严格，在这种情况下，3个医生及2个主任更是雪上加霜一般的劳累。2、培训时间长，疲劳工作每周2、周5培训2次，每次时间为2-3个小时，不分倒班情况，医生完全是疲劳工作，每次培训完一天即考试，医生完全记不住培训内容。3、培训内容及任务量大医疗质量与安全培训的内容多，要求高，完成的任务量大，所有培训计划全部集中在5月、6月，医生在临床工作之外，要进一步完成各项质量与安全管理工作的记录，力不从心，从而影响培训后落实情况。（四）制定计划方案1）以考促学，全面提高医务人员学习性。2）重新制定培训计划3）定期分配任务:指令性下达科室质量与安全学习任务，如指定危急值管理制度,要求限期完成本期的

5、学习任务并组织考核。4）科室可拟定相关科内考核规定，并给予相应的奖惩政策。5）科室主任加强对考核的监管。二、D-拟定措施并实施（一）针对问题一：人员少，临床工作量大，采取的措施有：L申请医院增加1-2个医生，减轻临床工作的压力，让医生能张弛有度，尽量减少长期超负荷工作，以免影响临床医疗质量及安全。2 .合理分配医生的工作量及管床病人数目。（二）针对问题二：培训内容时间长、疲劳工作，采取的措施有：L培训时简明扼要，突出重点，建议在1个小时以内，留多时间给大家自行落实与掌握。2,对培训提前安排计划，并对之前的培训时间安排进行了改进，以前培训时间太集中，重新改进后，（见附表1:2015年医疗质量与安

6、全培训计划表）时间分配更加合理化，在科室排班表上进行标注科室培训时间，让员工提前安排好各项工作,分配好科室、家庭之间的时间，保证培训按时开展。3 .培训时间在下班以后时，将培训时间纳入工作时间计算，对缺席者按旷工计算（主任亲自监督），对参加者给予一定的休假激励。4,对每次培训时间做限制，每次培训时间定为1个小时，不能无限制讲，延长培训I时间。（三）针对问题三：培训内容及任务量大，采取的的改进措施有：1 .对重点及相关内容进行培训，对于要求必须掌握的内容，严格考核。2 .把每一次培训内容都打印出来放在医生办公室公示栏里，医务人员在工作之余的时间否能及时翻阅本周培训内容。3 .请相关科室人员进行培

7、训，如请急诊科对危重病人的抢救进行现场演练培训,这样更加形象，记忆更加深刻。三、c-效果确认经过7月份一个月的改进，7月、8月的医疗质量与安全培训成绩有了明显的提r由以上数据分析可见合格率整体有上升趋势，但在7-8月有明显提高。均达到了之前目标设定值。四、A-总结（一）检讨与改进问题1： 8月虽然合格率虽然明显提升，但是我科医务人员紧张，临床工作量繁重，若持续下去，必然会出现医疗质量与安全问题的隐患，这些需要我们下一步继续进行改进。37问题2：虽然合格率达到了 80%,但是仅仅是达到目标值，并没有提高，下一步，我们将继续提高目标值的达成率。（二）将各项改进措施标准化1 .科主任负责，由质控员每

8、周检查进度及落实情况，及时提出整改意见，以强化医疗质量与安全管理。2 .制定培训落实督查表，每周对培训内容进行督查。见附表2本次针对医疗质量与安全管理制度的培训目前虽然初见成效，但是如果临床医务人员持续短缺，不能缓解超负荷的临床工作压力，医务人员长期下去，必然不堪重负，必然存在医疗质量与安全的隐患，这是目前急需解决的问题所在。只有按照正常配置进行医疗运转，才能确保医疗质量与安全持续改进。附表L2015年中医综合科医疗质量与安全培训计划培训时间内容主讲人培训对象5月8日首诊负责制度周立志中医综合科全体医生5月15日三级医师查房制度临床新技术应用管理制度周立志中医综合科全体医生5月20日病历书写基

9、本规范和管理制度查对制度交接班制度李明良中医综合科全体医生5月26日手术医师资格准入及手术分级授权管理制度麻醉与镇痛医师资格准入及分级授权管理制度术前讨论制度王军中医综合科全体医生6月10日分级护理制度李明良中医综合科全体医生6月15日死亡病例讨论制度周立志中医综合科全体医生6月24号危急值管理制度李明良中医综合科全体医生7月2号危重患者抢救制度王军中医综合科全体医生7月16日会诊制度周立志中医综合科全体医生7月27日临床用血审核制度谭彩玲中医综合科全体医生8月5日疑难病例讨论制度李明良中医综合科全体医生8月14日抗菌药物分级管理制度管义红中医综合科全体医生附表二:2015年中医综合科制度培训

10、落实情况督导表姓名培训制度项目制度掌握情况存在问题周二志李良明王军管义红谭彩玲4563出院记录质量控制与持续改进（中医综合科）出院记录是对住院患者本次住院诊疗活动的总结记录。它既是患者入院诊疗过程的凭证，也是患者再次就医时的重要参考依据，更是一种具有法律效力的重要医疗文书。中医综合科是2015年5月由原针灸科、中医科部分资源整合后建立的新科室。为规范科室各项管理，成立了病历质量管理质控小组，应用PDCA法规范我科出院记录质量。现就改进出院记录书写合格率的PDCA流程做如下阐述：一、 P-plan1 .发现问题：根据湖北省病历质量考核评分标准（2010版）中关于出院记录的书写要求，抽查了我科20

11、15年5月出院的73份出院记录，以下为抽查结果：项目易出现错误的项目次数1基本情况缺项或者填写错误212出院医嘱无明确指导计划103出院当前情况描写不清94出院诊断与医嘱不一致65未按时完成出院记录56缺主管医师签名37诊断依据不足12 .分析原因：综合分析我科5月份出院小结抽查情况，总结导致出院记录不合格的常见原因，大致可分为以下几类：（1）医护因素：医护人员缺乏责任心：一是医师缺乏认真书写出院记录的责任心，导致出院记录缺项、出现错填、黏贴复制模板或者缺医师签名等。二是协助患者办理出院手续的护士未起到对出院记录检查的责任。医师专业知识缺乏，导致主要诊断依据欠充分或不全面，或者诊断、治疗方案，

12、不符合诊疗规范。医护人员配备不合理，临床工作繁重导致出院记录书写不合格。医护对出院记录的书写格式掌握欠佳。（2）制度：无规范病历书写奖惩制度。未制定定期抽检病历制度。病历书写培训未形成制度。（3）患者因素：患者对出院记录重要性的认识不够，常因医保报销或者三方纠纷等原因要求医师更改出院记录。综合上述各种因素，病历质量控制小组用鱼骨图形式展现出院记率合格率偏低的原因：出院记录合格率不足10图1出院记录合格率未达标（100%）的原因分析3 .找出主要原因，利用柏拉图的形式展示，以便于针对主要因素制定整改措施。不良记录-累积百分比图2 柏拉图出院记录合格率偏低的主要原因综合分析上述，导致出院记录合格率

13、偏低的原因住院为医护因素，制度因素占第三位，针对上述因素制定改进措施。4 .针对主要原因，拟以下整改措施：（1）制定各项规章制度：制定我科出院记录质量考核评分标准。制定我科病历书写考核奖惩制度。严格执行预约出院制度，以便适当缓和科室人员配备不足带来的临床压力，降低病历书写差错率。（2）制定各项计划：制定病历规范书写培训计划。制定质控小组定期检查出院记录计划。制定科室业务学习计划，加强专业知识，提高诊疗规范率。加强医德医风学习，提高医护人员责任心。针对患者实施出院记录病历书写意义宣教，提高患者遵守医疗文书真实性的意识，杜绝患者要求篡改病历的情况。（3）针对科室人员配备不合理，积极请示医院相关部门

14、，尽早优化科室人员配备情况，例如申请增加实习、进修医生数量。二、D-do出院记录质量控制与持续改进的具体实施按照4W1H的原则进行具体分工，见图3。WhoWhereWhenWhatHow病历质控员科室5. 65. 15找问题、分析原因、制定整改计划、调查病历、撰写书面报告住院总医师科室5. 15-5. 30制定各项制度书面形式科教总医师科室5. 15-7. 30制定培训计划并按时完成培训内容培训科主任科室6. 1-6. 15向医院提出增加医务人员的申请口头或书面形式责任护士科室6. 1-8. 30针对患者进行宣教口头及书面报告管床医师责任护士科室6. 1-8. 30规范书写出院记录、患者出院时协助检查出院记录在工作中体现成效病历质控员科室7. 1-9. 30检查上月出院记录书面报告图3 计划图三