PDCA应用--耳鼻喉科.docx

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1、2周与30天内再住院是医院日常医疗质量管理与监测的重要指标中的一个重要环节，将2014年2周与30天内再住院患者的人数进行统计。0.60.5月4 3 2 1 0 o o o O3月4月5月6月 7月月份 2014再住院率图一、2014（2）原因分析年2周与30天内再住院患者的再住院率表二、2014年的2周与30天内再住院人数进行统计指标1月2月3月4月5月6月7月2014再住院人数01111002014住院人数174203242212235234243再住院率00. 490.410.470. 430013患者因素基础病多患者依从性口士从威:讥信息资源利科室因素社会因素诊疗流程不合需多次治疗2周

2、与30天内再住院的原因，见图二通过分析数据，结合科室内部情况，拟定了发生2周与30天内再住院的原因见鱼骨图(图二)(3)设定目标：通过对住院患者医疗安全质量的控制，来减少再住院患者的发生率。(4)对策拟定1、医务人员不断加强学习“诊疗指南”与“技术操作规范”，逐步提高专业技术水平。2、加强对医疗核心制度、“等级医院相关条款”的学习培训。并严格执行,确定患者的医疗安全。3、做好医患沟通，使患者了解其病情。D- (D0)实施计划1、在本月，科室定期组织科内医务人员认真学习“医疗核心制度，严格遵循相关的诊疗指南与技术操作规范”。2、定期和不定期的业务学习与培训，巩固医务人员及护理人员对患者术后护理的

3、专业理论知识。3、在患者出院时，加强对患者出院指导的宣教，使患者在术后的恢复中得到正确的指导。4、定期做好随访工作，了解患者疾病的转归情况，从饮食、用药等方面给予一定的合理化建议，根据患者反映的意见，做好本科室的改进工作。C-Check检查评估实施结果表二、2015年的2周与30天内再住院人数进行统计指标1月2月3月4月5月6月7月2015再住院人数01132202015住院人数209192263231303291331再住院率00. 520. 380. 130. 660. 6800.60.50.40.30.20. 102014年与2015年2周与30天内再住院发生率，见图四A- Action

4、改进成效总结科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，通过上述指标的统计监控,可以很好地了解科室内医疗安全质量运行情况。因此，采取以下几点措施：1、成立了科室质控小组，由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者，并责任划分到位。2、结合本专业特点及发展趋势，制定工作制度、岗位职责、疾病诊疗规范、操作技术常规、药物使用规范、医疗流程、医疗质量考核标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗，护理常规，强化质量意识，组织学习十七项核心制度，抓好环节中的重点环节和薄弱环节如：加强对医疗质量与安全关键环节(危重疑难病人管

5、理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等)质量与安全管理。4、根据医院的规则制定，制定科室医疗质量控制目标：(1)病床使用率290%；(2)平均住院日或12天(3)入院病人三日确诊率290%；(4)、择期手术患者术前平均住院日或3天；(5)、入出院诊断符合率295；(6)、手术前后诊断符合率295%；(7)、临床主要诊断、病理诊断符合率290%。0.60.50.40.30.20. 102014年与2015年2周与30天内再住院发生率，见图四A-

6、 Action改进成效总结科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，通过上述指标的统计监控,可以很好地了解科室内医疗安全质量运行情况。因此，采取以下几点措施：1、成立了科室质控小组，由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者，并责任划分到位。2、结合本专业特点及发展趋势，制定工作制度、岗位职责、疾病诊疗规范、操作技术常规、药物使用规范、医疗流程、医疗质量考核标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗，护理常规，强化质量意识，组织学习十七项核心制度，抓好环节中的重点环节和薄弱环节如：加强对医疗质量与安全关键环节(

7、危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等)质量与安全管理。4、根据医院的规则制定，制定科室医疗质量控制目标：(1)病床使用率290%；(2)平均住院日或12天(3)入院病人三日确诊率290%；(4)、择期手术患者术前平均住院日或3天；(5)、入出院诊断符合率295；(6)、手术前后诊断符合率295%；(7)、临床主要诊断、病理诊断符合率290%。14(2)分析问题产生的原因结合患者的病情、入院因素、诊疗过程等进行分析，认为导致我科

8、患者住院超过30天的主要因素包括医务人员、患者、疾病本身的特点及社会因素的共同作用导，针对以上存在的问题做一图表，进行分析。图二 患者住院时间超过30天的原因通过全科人员讨论，认为影响住院患者住院时间超过30天的主要原因如下:诊疗流程不合理，门诊未确诊导致检查等待时间较长，疾病确诊时间慢；会诊治疗不高导致患者得不到及时处理；医疗争议工伤、车祸、纠纷等患者期望得到高额补偿而导致住院时间长；慢性病恢复期无分流机制。(3)制定目标：通过相关原因分析，进一步降低患者住院时间超过30天的比率，合理诊疗。(4)拟定对策：1、规范各种诊疗操作，提高医师的诊疗操作规范。2、加强双项转诊的实施。3、对涉及纠纷的

9、患者，进行充分的沟通，做好诊疗工作，避免因为纠纷问题导致的延迟住院时间。D-Do实施计划(Do)针对以上情况,我们科采取以下措施：1、持续加强科室管理规范各临床科室的诊疗行为，严格遵守各项规章制度和操作规程。2、对恶性肿瘤患者，合理安排住院时间，将住院治疗与家庭康复相结合。3、加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。4、严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。5、完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转社区或乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具

10、备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。6、针对出于个人目的(纠纷、司法、保险、对方索赔等)延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。7、部分科室对于住院超过30天患者，提高医生上报积极性不高，科主任督促各科加强住院病人的管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。8、科主任重视对住院超过30天患者的诊疗，作为重点查房对象，严格规范诊疗行为。C- Check检查评估实施结果(Check)：收集2015年1月1日-7月31日住院超过30天患者资料进行书写统计。表二2015年1月-7月住院超过30天

11、患者指标1月2月3月4月5月6月7月2015住院超过30天的患者人数00001012015住院人数2091922632313032913312015住院超过30天患者的比率00000. 3300. 30将2014年与2015年同时期的患者住院时间超过30的比率进行比较，见图三，发现改善效果明显。 2014住院超过30天患者的比率 2015住院超过30天患者的比率1月 2月3月4月5月6月7月图三2014年与2015年同时期的患者住院时间超过30的比率A- Action改进成效总结1、定期和不定期的业务学习与培训，巩固医务人员的专业理论知识，提高疾病的诊断率、缩短疾病的确诊时间、制定合理的诊疗计

12、划。2、对于需要多学科会诊的病人，利用医院信息化平台，加强多学科疑难病人的诊治合作。3、对于患者自身原因涉及医疗纠纷不愿出院的患者，按照正常医疗程序，并做好患者的沟通工作。4、持续监控：每月进行常规监测并在科室质控会上进行信息反馈，并结合“三级综合医院评审条款”要求，通过“科室一级质控”与“医务部等职能部门的督导”相结合，不断总结，持续改进，本着一切为病人为中心，以服务病人为宗旨，争取阶段化的成效改进。5、针对检查出来现阶段存在的问题，进行下一阶段的PDCA循环。274672运用PDCA降低耳鼻喉科有创操作术后并发症（耳鼻咽喉头颈外科）一、选题背景耳鼻喉科作为手术科室，经常因需要明确疾病的诊断

13、、阶段性的治疗而对患者采取有创诊疗操作。我科常见的几种有创诊疗操作包括：扁周脓肿切口、鼓膜切开或穿刺、鼻咽部组织活检、耳前瘦管切开引流、喉镜下组织活检等。由于分泌性中耳炎的患者年龄层次覆盖范围较广，且住院患者较多，鼓膜穿刺或切开常常作为疾病治疗的常规方式，术后也存在疼痛、出血、损伤中耳结构及迷路,颈静脉球等并发症。鼓膜切开或穿刺的术后并发症主要有：（1）治疗过程中损伤周围脏器：损伤中耳结构及迷路，颈静脉球、面神经等出现听力下降、迷路炎、大出血、面瘫等，重则危及生命。（2）术后出现鼓膜永久性穿孔，进水后易造成中耳感染流脓或形成慢性化脓性中耳炎等。（3）术后出现耳鸣，眩晕，恶心，呕吐。（4）术中由

14、于患者配合差造成出血多。（5） 由于穿刺或切开不够造成引流不畅，需要再次切开（或穿刺）。因此，我科选定利用PDCA循环的方式来“降低耳鼻喉科有创诊疗操作术后并发症。参照卫计委三级综合医院评审标准实施细则（2010年版）中的3. 7.1条款（表1），运用PDCA管理工具对有创操作术后并发症进行现状分析，采取有效措施降低有创操作术后并发症的发生率，实现质量持续改进。P- （Plan）（1）现状-资料通过对2013年-2015年我科住院患者行鼓膜切开（或穿刺）的人数进行统计，共64例。2013年有例例,2014年有例例,2015年有27例。指标住院人数穿刺人数术后并发症人数术后并发症发生率2013 年240119842%2014 年260118739%（2）分析问题、找出原因：将我科发生有创诊疗操作发生上述术后并发症的患者进行原因分析，见下图：切口过小针对上述原因主要概括为以下几点：1、患者自身因素；2、