执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）.docx

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1、执业医师实践技能考试大纲之病史采集（一）病史采集是医师通过对患者或相关知情人员（如家属和同事等）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。病史资料的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。若想实现上述目的，注意病史采集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧如下：【病史采集的内容】（一）现病史1 .

2、根据主诉及相关鉴别问诊，内容包括：（1）发病可能的病因和诱因。（2）根据主诉症状进行纵向询问。（3）有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。2 .诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？应询问到医院做过的检查项目和可能的检查结果。（2）治疗和用药情况，疗效如何？应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效？3 .一般情况发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况，即现病史五项，以便了解患者的一般情况。若患者患病时间很短，甚至不超过1天，体重不会有变化者，可以免询问体重变化情况，若考虑与疾病有关时，可询问近期体重变化情况。（三）其他相关病史L有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史包括相关的既往

3、患病史、相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经、婚育史等。【病史采集的技巧】（一）条理性强，要抓住重点病史采集一定要以主诉症状为重点，先由简易问题（通常为开放性问诊）询问开始，灵活运用所学基础理论和基本知识，经过思维和判断，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。如一位发热的患者，应以发热为询问的重点，询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素，询问热度和发热的特点，以确定热型，把发热问深、问透。然后再进行有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问，如：伴有寒战,见于肺炎球菌肺炎、败血症等;伴明显头

4、痛，见于颅内感染、颅内出血等;伴有胸痛，常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎等，伴有腹痛，可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎等：伴尿痛、尿频、尿急，见于尿路感染等。还有一些伴随症状，不一一列举。（二）要紧密围绕病情询问在病史采集过程中，患者所谈的内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远，影响病史采集效果。这里面有一个重要的问题，就是医患沟通的技巧问题，这是能做到紧密围绕病情询问的重要保证。（三）运用思维和判断在病史采集过程中，要不断将采集到的信息运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对患者可能的诊断意见，而不是单纯笔录的被动过程。问诊过程一定要自始至终贯彻临床思维分析的原则。（四）病

5、史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问在病史采集过程中一定要用通俗易懂的语言，避免使用患者不易懂的医学术语生硬地询问，如鼻窦炎和里急后重等，因为这些术语即使是对文化程度较高的患者来说，也难以理解，甚至被理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，导致诊断错误。在病史采集过程中，还应避免使用喑示性语言和逼问，若使用暗示性语言和逼问，这样更会带来一个不准确的病史资料，导致诊断错误。（五）注意病史采集过程中的态度医师必须对患者有高度的责任心和同情心，态度要和蔼可亲，耐心体贴，在病史采集一开始就主动形成一种体贴入微及宽松和谐的气氛，这对顺利完成病史采集是非常重要的。上述病史采集的内容和病史采

6、集的技巧适用于所有症状、体征和疾病。关于病史采集的具体内容将在下面分别予以介绍。一、发热【基本知识】(-)概述发热是指人的体温超过正常高限而言，是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异，腋温为3637*jC, 口温为36.337.2。口肛温为36.537.7。5正常人体温常可有变异，一般上午体温较低，下午体温略高，但24小时内波动幅度不超过1C;妇女排卵后体温较高，月经期体温较低：运动或进食后体温略高；老年人体温略低。正常人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加和散热减少，体温超过正常，则出现发热。一般来说，发热是机体有较强反应能力的一种表现，发热本身可以增强机体内

7、吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但另一方面，发热可给人体带来不适和危险，如常发生头痛、无力、全身酸痛，严重发热可因大量出汗而弓I!起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42以上可使一些酷的活力丧失，使大脑皮质产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。(二)常见病因发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类，而以感染性更常见。1 .感染性发热(1)急、慢性传染病(2)急慢性全身性或局灶性感染性疾病。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。2 .非感染性发热(1)风湿性疾病：风湿热;结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人斯蒂尔(Stil

8、l)病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。(2)恶性肿瘤：各种恶性实体瘤：血液系统恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等(3)无菌性组织坏死：内脏梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；大面积组织损伤：如烧伤、大手术等。(4)内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、嗜倍细胞瘤及严重脱水等。(5)中枢神经系统疾病：如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。(6)物理因素：如中暑、日射病、放射线病等。（7）变态反应：药物热：溶血：如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等（8）其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括：感染后热：神经功能性低热（原发性低热

9、）。（三）临床特点1 .发热的分度根据体温的高低不同，将发热分为如下四度：（1）低热：温度为37.338C（2）中等度热：温度为38.139。（：。（3）高热:温度为39.14X.（4）超高热：温度为4VC以上。2 .发热的分期、常见热型及其临床意义自发病起发病可分为前驱期、体温上升期、高热期和体温下降期。（1）前驱期：根据发热病因的不同，此期可持续数小时至数天不等，表现各异，多数为全身不适、乏力、头痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。（2）体温上升期：有骤升和渐升之别，体温骤升者常伴有寒战，见于肺炎球菌肺炎和疟疾等；渐升者则开始先呈低热，数天内上升到高热，见于伤寒等。（3）高热期：指发热的最高阶段，可

10、见皮肤潮红而灼热，呼吸和心跳加速等。其持续时间随病因不同而异，如疟疾仅数小时.，肺炎球菌肺炎为数天，而伤寒可达数周。其体温曲线即热型亦因病因不同而异，不同的疾病有不同的特殊热型，但由于抗生素、肾上腺糖皮质激素和解热药的应用及个体的差异等原因，有时热型可不典型。常见的热型及其临床品、义如下：1）稽留热：体温持续在3940以上达数天或数周，24小时内波动范圃不超过1C。见于肺炎球菌肺炎和伤寒等。2）弛张热：因常见于败血症，故又称败血症热型，体温常在39鼠以上，而波动幅度大,24小时内波动范围达2P以上，但最低体温仍高于正常水平。除见于败血症外，还可见于风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等。3）间歇热：

11、体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后，又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4）波状热：体温逐渐升高达39工或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此反复交替发作多次。常见于布氏杆菌病。5）回归热：体温骤升达39C以上，持线数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又骤降，如此反复发作。可见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。6）不规则热：发热无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管炎等7）体温下降期：此期常表现为多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。体温在数小时内降至正常为骤降，如间歇热型和回归热型，常见于疟疾、肺

12、炎球菌肺炎和输血反应等。体温在数天内降至正常为渐降，如波状热型，常见于伤寒、风湿热等。【病史采集要点】（一）现病史L针对发热本身的问诊（1）询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素：急性起病，发热病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温在38P以上的发热为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；体温在38（以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能性低热。（2）询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上所述稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎等：驰张热见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓

13、性炎症等；间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于疾病回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则热见于结核病、风湿热、支气管炎等。但由于抗生素、肾上腺糖皮质激素和解热药的应用及个体差异等，有时使热型变得不典型，问诊时应注意。2 .相关鉴别问诊（1）伴有寒战1 一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应2)反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤。(2)伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血)、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。(3)伴明显头痛

14、：见于颅内感染、颅内出血等。(4)伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时也可有发热伴胸痛。(5)伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。(6)伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎，急性膀胱炎，肾结核等。(7)伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。(8)伴有皮疹：见于如下情况：1)发疹性传染病：发热与皮珍出现的时间常有固定关系：发热1天出现皮疼，见于水痘；2天后出现皮疹，见于猩红热;3天后出现皮疹，

15、见于天花;4天后出现皮疹，见于麻疹;5天后出现皮疹，见于斑疹伤寒；6天后出现皮疹，见于伤寒。2)非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。(9)伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。3 .诊疗经过问诊(1)患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规、外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色、胸部X线片或CT检查、腹部B型超声或CT检查、肝肾功能检查、免疫学检查(包括ANA谱、免疫球蛋白、补体等)、骨髓检查、各种病理学检查等，检查结果如何？(2)治疗和用药情况，疗效如何？包括各种抗生素洽疗的疗效和肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂的治疗疗效等。4 .患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。(二)相关既往及其他病史的问诊1 .既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有