日间手术病历书写规范专家共识.docx

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1、日间手术病历书写规范专家共识(2019年)国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)摘 要随着国家医改层面促进日间手术的发展，日间手术占择期手术比例逐步提高。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快，病历书写工作量较大，普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。目前国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为促进和规范日间手术的发展，国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅)组织专家，依据原卫生部病历书写基本规范(2010年版)和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心日间手术管理导则(2016版征求意见稿)，在中南大学湘雅医院日间手术病历书写规范(2018)的基础上制订日间手术病历书写规范专家共识。关

2、键词日间手术；病历；多数赞同中图分类号：R61Expert consensus on the norms for writing medical records of daysurgery (2019)National Clinical Research Center for Geriatric Disorders (Xiangya)Abstract With the development of day surgery promoted by the nationalhealth care reform, the proportion of day surgery in the electi

3、ve surgeries isbecoming increasingly higher. The ordinary medical record templates aredifficult to meet the clinical requirements of the development of day surgery,due to its short length of hospital stay, multiple disease entities, rapid turnoverof patients and heavy workload in writing the medical

4、 records. At present, thereis no uniform norm or standard for medical record writing of day surgery in ourcountry. For promoting and standardizing the development of day surgery, theexperts of the National Clinical Research Center for Geriatric Disorders(Xiangya) developed the Expert Consensus on th

5、e Norms for Writing MedicalRecords of Day Surgery, based on the Xiangya Norms for Writing MedicalRecords of Day Surgery (2018) and in accordance with the Basic Norms forWriting Medical Records (2010) proposed by the previous Ministry of Health ofChina and the Guidelines for Management of Day Surgery

6、 (2016 exposure draft)recommended by the National Health and Family Planning Commission.Key words Day Surgery; Medical Records; ConsensusCLC number: R61日间手术是指以往需要住院治疗多日的外科疾病，通过优化诊疗流程以及在围术期实施加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)策略，转变为能在1日(24 h)内完成入院、手术或操作、出院的临床治疗模式。近20年来，随着微创外科技术、麻醉和围术期管理的发展，

7、许多地区日间手术使用率稳步上升,2014年英格兰日间手术占择期手术的比例达到85%、苏格兰为72%、美国为80%左右等。我国日间手术起步较晚，初期开展日间手术的医院大多为了在现有规模下有效提高自身医疗效率、降低平均住院日，在学习国际经验的基础上自发开展日间手术。随着国家医改层面促进日间手术的发展，日间手术占择期手术比例将逐步提高。作为一种全新的择期手术模式，日间手术本质上属于住院医疗服务的范畴，需要按照国家规定书写住院病历。由于日间手术住院时间短、病种多、周转快，病历书写工作量较大，普通病历模板很难适用于日间手术发展的临床需要。截至目前，国家层面尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。中南大学

8、湘雅医院组织医疗质量控制管理、临床医疗和护理、律师等领域的专家,于2018年制订了中南大学湘雅医院日间手术病历书写规范，己进行了近2年的试点。为促进和规范日间手术的发展，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）组织专家，依据原卫生部病历书写基本规范（2010年版）和国家卫生计生委医疗管理服务指导中心日间手术管理导则（2016版征求意见稿），在中南大学湘雅医院日间手术病历书写规范的基础上制订日间手术病历书写规范专家共识o开展日间手术的医院在使用本专家共识前，需根据医院自身需要制订合适的日间手术病历书写规范，并报主管的卫生行政部门批准。1日间手术病历书写现状及存在的问题日间手术在我国的发展不平衡，各医

9、院结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度，样式各异，水平参差不齐。多数医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容；或在24 h出入院记录基础上进行完善，与日间手术的临床路径和特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。1.1日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，患者经门诊评估，入院当天接受手术，短期观察后出院，床位处于快速周转的状态。按现行病历书写基本规范（2010年版），作为对患者入院情况的系统评估，住院医师应在24 h内书写入院记录，8 h内书写首次病程记录。不但包含了大量对患者现病史、既往史、个人及婚姻家族史、全身体格检查等内容，还包括

10、了病例特点、拟诊讨论等临床分析记录；围手术期相关医疗记录中，术前小结、术前主刀查房记录、手术记录、术后首次病程记录及术后谈话记录等也存在记录内容上的重复。加上对出院患者病历及时归档的要求，对开展日间手术的医师而言无疑是繁重的文书记录工作。1.2日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范参照24 h入出院记录，将入院记录与出院记录合二为一，容易造成日间手术患者入出院记录在出院时才能完成打印进入纸质病案的情况。也就是说一个择期手术患者进入手术室手术时，纸质病案中病史记录可能还是空白，这不符合手术室安全核查的基本要求。1.3日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范医保

11、支付要求病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录相一致，方符合管理规范。日间手术流程要求在门诊完成术前检查，导致术前检查医嘱时间不在患者实际住院时段，日间手术常规采用的24 h入出院记录不能符合医保支付核查要求，在门诊完成术前检查费用的医保结算也就存在争议。需要建立日间手术临床路径和与之相适应的病历书写规范，以符合医保支付的核查。2日间手术病历书写规范2.1 日间手术病历书写基本要求按照国家卫生计生委医疗管理服务指导中心日间手术管理导则（2016版征求意见稿）的定义，日间手术病历是医务人员在日间手术诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。日间手术病历书写要求原则上依据原

12、卫生部病历书写基本规范（2010版）。为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。日间手术病历书写应当客观、全而、真实、准确、及时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文书，应在患者出院后72h内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责；日间手术中心的医师可协助书写其余文书、整理病历。2.2 日间手术病历书写主要内容及要求日间手术管理导则指出，日间手术病历应包括：病历首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。

13、日间手术病历书写主要内容及要求见表1。* 1日间手术病历书写主要内容及要求Table I Main content and requirement、of medical record u riting of dy Mirgcry序号梢历内容书写时限内容与侪式嬖求I网同即圆 一多照告通住院病历参照？住院病历2 H间手术入院记杀手术前完成见附件I3 术后首次病程记录术后8 h完成见附件24 转N及接收记求参照普通住院病历转出日阿杨后患者维记录.内容。格式同杵通住院病历5 黛医帅代区记狼叁照件通住院病历筵迟出院的病例沏记术,内容与格式同普通住院病历6 其他程汜录：抢救i已匕在创珍疗援件汜聚、叁照壮通

14、住院病历参照并通住院病历.可她附件2介入治疗汜求.会诊汜录等7 于术前讨论记录术前完成2级及以上手术患W须书q.内容与格式同普通住院病历._X手术记录手术当II完成叁熙肯通住院病历9 日间手术出院记录出靛时完成见附fl 310 麻醉门珠术的分析弓注估术前完成全麻患齐沏分析与泞估.内容4格式她BH1411 U问木明晰前分析iJiff术前七成Mfl，12 麻醉汜呆（包括麻醉前访视记录,麻醉即刻泞卷照普通住院病历叁解普通住院病历拈单、麻醉记玳-I,麻解记录-2.解醉记丁1埠后访视记录）hr术风期刊3、术前之成分照拌祖仔沈刘历14 手术安全核会表术前完成叁黑者通住院病历15 日间手术患齐出院通川评估表

15、出院前完成见附件616 H间广术入院汽,如H参照芯通住院病历见附件717 尹卡同5术前院成牟解青曲 印 18 麻醉同意书麻辞前完成叁照普通ft吃病历19 其他类知情同党B：输血治疗.特殊检奄（特 参照普通住院病历参照并通住院病历殊治疗）等20 各类辅助检聆、检行报告单叁照普通住院病历参照普通住院病历21 俣帘单参照杵通住院病历参照普通住院病加22 H时立术护理注水的叁照善通住院病历见附件823 II间注:；帙护耳氾出中畚照*通件匕见附件）24 于术护理记录单参艇普通住院病历延迟出院的病例参帆普通住院病历25 股1广理汜成平您照普亚什杭病历延迟出院的病例 也住院病历2.2.1 入院记录（附件1）采用表格式设计，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等。在一般基本信息中增加了联系人、联系人关系、电话，以便于术后随访；增加门（急）诊诊断，以反映患者从门诊到预约到入院过程中可能出现的病情变化；增加诊疗计划”拟入院于何年何月何日完善何种术前