疼痛治疗中的常见并发症的预防及处理.docx

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1、疼痛治疗中的常见并发症的预防及处理一、感染在疼痛治疗过程中虽然进行了严格的消毒，但仍有发生感染的可能，尤其是门诊治疗，大多数患者治疗后不使用抗生素。（一）临床表现确认疼痛治疗而引起的感染和其他症状。例（二）预防及处理1、严格无菌操作：1）对皮肤破损处应避开；2）硬膜外间隙注药及关节腔注药要在无菌操作间施术；3）穿刺后针孔要敷盖，24h内勿浸水。2、严格器械消毒，不要一针多用。3、没有批号的中药制剂要慎用。对打开较久的药物应丢弃。4、做硬膜外间隙注药、关节腔注药，半月神经节阻滞及深部或重要区域的治疗应在病房住院治疗，以便观察病情变化，及时得到治疗。5、一旦出现感染，除全身应用抗生素外，对于表浅的

2、化脓性感染可切开引流，对大关节腔感染及化脓性脑脊膜炎，可用小剂量的抗生素直接注入关节腔及蛛网膜下隙中。二、张力性气胸是由于在治疗操作时损伤肺组织，造成肺裂伤口或胸膜腔相通且形成活瓣。随着病人的呼吸运动，胸腔内的空气不断增加，压力增高而形成。常见于星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、前斜角肌间隙臂丛神经阻滞以及肩胛骨内侧缘的痛点阻滞等。（一）临床表现及诊断患者在治疗进针时出现放射性胸痛咳嗽，短时间内（2h左右）发生呼吸困难、紫绡、缺氧、烦躁不安。纵隔移位严重时造成上、下腔静脉回心血量减少，导致低血压，甚至休克、昏迷。患侧胸腔饱满，呼吸动度减小，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音明显减弱或消失，胸腔穿刺抽出大量气体

3、，但短时间内又出现气胸。胸部X线检查，可见胸腔内大量气体、肺萎缩、纵隔移位，也可同时合并血胸。（二）预防及处理操作者必须熟悉治疗部位的解剖结构，熟练操作，正确掌握进针角度和深浅，认真研究病例，具体情况具体对待，不能盲目进针。其次，消除患者的紧张情绪，取得患者的充分合作。在治疗过程四始终保持正确的体位。治疗原则是迅速排出胸膜腔内的气体，降低胸腔内压力，以解除肺和纵隔的压迫。1、肋间置管闭式引流 从锁骨中线2-3肋间隙放置胸腔引流管，导管连接于水封瓶。经引流3-7d排气停止，气胸张力解除，胸部X线显示肺扩张恢复，可拔除引流管。有血胸者应有腋后线7-8肋间隙放置闭式引流，经2-3d,肺破裂口一般均能

4、闭合，可拔除引流管。出血不止需开胸手术者很少见。2、对症处理 迅速面罩吸氧气，烦躁不安者可应用镇静剂，胸腔出血较多时应补液输血，应用止血药物。三、神经损伤主要是由于在治疗过程中针头或针刀直接损伤神经而造成，药物直接注射于神经组织内也可损伤神经。在神经干周围的操作一定要谨慎，不要过分寻找异感，在运用小针刀治疗时一定要把握好操作要领，熟悉解剖关系，做到准确无误。应用椎间孔入路溶盘的治疗，如腰椎间盘突出在L3-4以上应改变椎板外切迹入路。椎间盘突出在L4-5或L5-6应运用小关节内缘入路。盘外治疗，穿刺针突破黄韧带即停止进行，盘内治疗进针时要避免穿刺到神经内，并随时注意病人反应，一旦有神经根刺激反应

5、马上停针并调整进针角度，以尽量避免损伤神经根。处理大多数因神经阻滞所致的神经损伤都能逐渐恢复，而小针刀所致的较大的神经干损伤则不易恢复。需服用维生素B类药物，静脉注射神经营养药物，对症治疗，针灸、推拿、理疗，功能训练及交感神经节阻滞以增加血液循环及改善神绿组织的营养状态，促使神经功能恢复。四、血管损伤（一）临床表现在疼痛治疗过程中，血管损伤较为常见，尤其是血管丰富的部位。以及恶液质、凝血机制不正常的病人，在操作技术不熟练的情况下，易发生血管损伤导致血肿。（-）预防及处理1、操作者一业要掌握熟练治疗的解剖。2、注药及大关节腔注药时，应仔细询问病史，必要时做血常规检查，避免凝血机制不正常而造成血肿

6、。3、表浅部位血管损伤后压迫止血最有效。4、和行治疗后，要严密观察病情，及时发现及早处理，以免造成更大损伤。五、硬膜外间隙导管折断和拔管困难随着镇痛治疗中硬膜外间隙导管置管的增多，导管折断和拔管困难的问题日益突出。究其原因有以下几方面：1）置管困难，操作者欲退管重置，使导管被针斜面割断；2）导管老化或有断痕；3）因长期留导管，管周组织增生，硬膜外间隙置管过长，形成结襟和体位改变等因素造成拔管困难，而强行拔管。还有因置管后，脊柱不断弯曲，刺突间压迫、咬合，使之自然折断的提法。对于导管折断一般不需要手术取出，但若出现炎症或脊髓压迫症状应立即手术治疗；遇有拔管困难的情况时，操作者应耐心处理，不要强行

7、拔管，可通过让患者多方变化体位等方法，必要时局部注射局麻药或从另一间隙行硬膜外间隙阻滞，在肌肉较松情况下技管。六、全脊髓麻醉或高位硬膜外间隙广泛阻滞是因为在治疗中误将大量含低浓度局麻药镇痛液注入蛛网膜下隙或硬膜下腔造成，高位硬膜外阻滞也能出现，如枕大神经阻滞，颈椎棘间、棘旁痛点阻滞，星状神经节阻滞，腰椎棘间、棘旁痛点阻滞及硬膜外间隙镇痛液注射等。（一）临床表现注药后，数分钟内突然意识消失、呼吸停止、低血压，稍后出现紫组为全脊麻。注药后，20-30分钟出现多节段脊神经阻滞（12-16节段），患者出现呼吸困难，血压低，感觉消失，肌肉麻痹，一般意识存在为硬膜外和硬膜下广泛阻滞。（二）预防和处理1、要

8、有经验丰富的医生操作治疗。2、要在有抢救措施的无菌室操作。3、一旦发生全脊麻或高位硬膜外间隙广泛阻滞，应立即给氧，呼吸停止行气管插管、人工呼吸，开放静脉，保证呼吸循环系统稳定，抗休克治疗到药物作用消失，自主呼吸恢复。七、胶原酶并发症及其防治综合国内外有关文献，木瓜凝乳蛋白酶的并发症在2-3%左右，胶原蛋白水解酶在0. 2%-0. 5%之间。1、过敏反应 胶原酶是一种异体蛋白生物剂，理论上有发生过敏的可能。临床多为轻微皮肤过敏反应、低热等，发生率低，有自限性。作者经治400例中，只1例在第二次溶盘时发生皮肤瘙痒，未经处理好转。过敏性体克患者中，50%患者的症状发生于给药后5分钟内，10%出现于半

9、小时后，故注射胶原酶后1小时内要严密观察患者，以便及时发现过敏性体克的早期征象，及时处理。一旦发生过敏性体克，应争分夺秒，紧急抢救。2、神经损伤 实验证明，脊神经根接触胶原酶后不受到损害。但是：1）在穿刺过程中针尖可直接刺伤神经根；2）脊神经根鞘膜经外膜被刺破后，高浓度的胶原酶溶液就可使神经根发生脱水变化；3）如果胶原酶误入蛛网膜下腔，即可发生严重的神经系统综合征。对此，应才取如下防治措施：1）熟悉解剖，操作规范，轻巧。一旦刺中神经根或回吸有脑脊液，应放弃注射。3-5天后再行穿刺。2）如出现神经损伤体征，应每天检查受累的神经根分布区的感觉、肌力、生理反射，病理反射，脑膜刺激症状、腰背痛情况、体

10、温变化等。同时投以大剂量营养神经药物，并同时选用针灸、电刺激、穴位注射等辅助治疗手段。肌肉萎缩者应及时进行功能锻炼，神经性肌肉瘫痪者在经肌电图检查证实后，可择期持肌腱移位术或相应的融合术。另外，神经损伤的另一原因是脱落物卡压，即尚未溶解部分的椎间盘组织如纤维环脱离嵌顿在侧隐窝，卡压神经根。其表现为患者突感剧烈腰痛，受累神经支配区症状、体征加重，如不及时处理，受压神经根可国缺血而坏死，后果严重。故诊断明确后应急诊手术。3、尿潴留和肠痹 这两种副反应偶见于盘内注射后的患者。其机制可能是由于椎间盘内压增加后窦椎神经受到刺激引起自主神经系统功能紊乱所致。防治办公是：术前空腹、训练床上排尿，出现症状后，

11、应用胃动力药，术后热敷、按摩、针灸、诱导等，必要时导尿。4、术后疼痛 发生率，盘内注射66.9%(l+6.34%),持续10-14天；盘内注射22%,持续3天。机制是1)胶原酶在作用于椎间盘组织的过程中，首先使其膨胀，体积增大，从而加重了对神经根的压迫症状。2)胶原酶注入盘外会引起椎管内暂时充血水肿，血管通透性加大。预防的办法是穿刺成功后硬膜外先注入2%利多卡因4ml加地塞米松5mg, 一旦发生术后痛，轻者口服镇痛药，重者肌内注射镇前剂，必要时硬腊外腔注射消炎镇痛液。5、继发性腰椎管狭窄髓核及纤维环溶解，椎间隙变窄，1-2个月最明显，3-6个月变宽，6个月后不变。Sussman的动物实验证明，

12、溶解的椎间盘被透明纤维软骨替代，溶盘术后患者应有3个月的恢复和适应，此期间可逐渐进行腰背肌力锻炼，逐渐适应生活和工作。6、椎间隙感染如无菌条件差，无菌技术控制不严，可发生椎间隙感染。其症状是：剧烈腰痛，腰背廓肌痉挛明显，白细胞计数和分类正常，但血沉明显增快。早期X线检查无特异性征象，3-4个月左右出现椎体融合。约在19个月左右出现注药间隙变窄，椎体骨质破坏，伴有硬化。处理上重点在于预防：1）在无菌条件好的环境下操作，严格无菌技术；2）术前术后应用抗生素。治疗：全身局部注射足量、敏感抗生素，配合应用中药、理疗等等。除上述提到的在疼痛治疗过程中可能发生的较为常见的并发症，尚有一些不多见的并发症如器

13、官损伤、折针的呼吸抑制等。并发症的发生固然有多种多样的因素，但大部分可通过提高操作者的责任意识和业务水平来避免。七、晕针在疼痛治疗中，由于患者精神紧张过度，对疼痛刺激敏感，以及体弱多病或老年患者等多方面的原因。赞成一时性的晕针现象。（一）临床表现患者在治疗过程中或治疗停止后，突然出现表情淡漠、面色苍白、晕倒现象、血压下降、心率增快等症状。（二）预防及处理1、对精神过度紧张的患者，除做好思想工作外，最好采取卧位治疗。2、对老年体弱患者，行硬膜外间隙注药后，不要急早坐起和站立，以免发生体位性低血压。3、医生操作时，尽量让患者目光避开，以免诱发晕针。4、一旦发生晕针现象，立即停止治疗，让患者平卧，保

14、持呼吸道通畅，吸氧，重者开放静脉通路。八PCA的应用及副作用防治（）PCA的概念一种病人根据自己疼痛的情况，将小剂量的麻醉性镇痛药或局麻药通过泵多次经静脉或硬膜外腔、皮下给予，达到镇痛目的一种镇痛技术或者给药方式。（二）PCA的分类常用PCA的分类：PCIA ； PCEA； PCSA ；使用药物：阿片类、曲马多、非留体抗炎药、局麻药、镇静药等（三）PCA的适应症术后镇痛；分娩镇痛；慢性疼痛治疗；肿瘤晚期疼痛的治疗；内科疾病治疗如心绞痛。；（四）PCA的副作用、并发症及处理1、PCA的副作用（1）恶心、呕吐：无论从那一种方式给予阿片类药物都可能引起恶心、但术后引起恶性呕吐的因素还和术前用药、麻醉

15、操作、术中术后用药、手术种类和部位以及空腹与否有关。处理：常用的减少恶心呕吐倾向的方法包括避免长时间禁食、缺氧、容量过少。(1)使用止吐的药物(灭吐灵10mg静脉单次注射，或肌注灭吐灵q6h10mgo普氯哌嗪12. 5mg肌注，5TIT受体拮抗剂枢复宁或格拉斯琼。)(2)呼吸抑制：阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度，椎管内注入吗啡及局麻药术后更易出现轻微的低血氧饱和度，但很少出现严重的低血氧饱和度。也可能与以下因素有关新的镇痛药麻醉药和肌松药在术后短期内的残余作用。上呼吸道不同程度梗阻。术前病人本身有呼吸功能障碍。(3)低血压：由于PCA中加入适量局麻药、镇静药，某些国产泵可能输出量不准确，很容易导致低血压(4)睡眠障碍(5)对中枢神经系统的影响(6)尿潴留或全身瘙痒2 PCA的管理、PCA并发症的处理，提高PCA治疗的安全性。(1)专人管理，定时随访。早期发现副作