腰椎间盘突出症临床路径.docx

《腰椎间盘突出症临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎间盘突出症临床路径.docx（10页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10 ： M51.0 G99 2*M51. 1 t G55. 1*M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80. 51）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1 .病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2 .体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3 .影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗

2、指南-骨科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。L腰椎间盘突出症诊断明确。2,经严格正规非手术治疗3个月无效。4 .尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）标准住院日为977天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICEH10： M51. 0 G99.2* /M51. 1 G55.1M51. 2腰椎间盘突出症疾病编码。5 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。6 .不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）术前准备2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规

3、、大便常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。2 .根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）;（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。1 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004285号)执行。建议使用第一、二代头抱菌素，头泡曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。(1)推

4、荐使用头抱哇林钠肌内或静脉注射：成人：0. 5gTg次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mgKg体重，分3-4次给药；对本药或其他头袍菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。(2)推荐头泡吠辛钠肌内或静脉注射：成人：0. 75gT.5g次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mgkg,严重感染可用到100 mgkg,分 3-4 次给予；肾功能不全患者按照肌酎清除率制订给药方案：肌（3）推荐头袍曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：lg次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头抱

5、菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3天。1 .麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2 .手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复6T4天。1 .必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。2 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 28

6、5号）执行;（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；注：成人：lg次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3天。1 .麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2 .手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复6T

7、4天。1 .必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。2 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行;（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；注：成人：lg次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头抱菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3天。1 .麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉

8、、腰麻。2 .手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复6T4天。1 .必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功能、电解质。2 .术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004） 285号）执行;（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）1住院第6天|（术后第3天）主要诊疗工作上级医师查房，注意术后病情变化口完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化上级医师查房完成病历书写根据引流情况，明确是

9、否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房口完成病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况重点医嘱长期医嘱： 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗菌药物 激素 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况）长期医嘱： 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 停留置尿管 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量（根据情况） 停激素临时医嘱： 换药 查血常规 查电解质长期医嘱： 腰椎术后护理常规 一/二级护理

10、饮食 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 查凝血分析主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 疼痛评估病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）1住院第6天|（术后第3天）主要诊疗工作上级医师查房，注意术后病情变化口完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化上级医师查房口完成病历书写 根据引流情况

11、，明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房口完成病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况重点医嘱长期医嘱： 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗菌药物 激素 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况）长期医嘱： 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 停留置尿管 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量（根据情况） 停激素临时医嘱： 换药 查血常规 查电解质长期医嘱： 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（酌情） 消炎止痛药物临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 查凝血分析主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 疼痛评估病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名