运用PDCA循环提高新制定与更新后的临床诊疗规范.docx

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1、运用PDCA循环提高新制定与更新后的临床诊疗规范落实情况，执行率的项目(医务处)诊疗规范也称诊疗常规、诊疗护理常规，是医疗机构和医务人员进行诊疗行为必须遵守的行为规范。诊疗规范是认定医疗机构过错的主要依据，也是患方维权的重要依据，诊疗规范在医疗损害诉讼中有极为重要的作用。近年来，我院的临床诊疗规范的落实情况没有达到理想的水平。为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，使临床诊疗工作更符合规范、有效，医院不断落实临床诊疗规范的更新，提高临床诊疗规范的执行率。一、计划阶段(-)发现问题及问题分析1、医院各科室对临床指南及规范的更新与改进不够及时。2014年10月份调查统计全院科室临床诊疗规范更新情况如下

2、：床指南/规范，没有首先让本专业科室进行充分的可行性研究，所以有少数地方不是很切合实际，导致后期执行落实不到位。2014年12月的一份调查显示，全院有40%的科室反应有这种问题。3、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，因为各种原因，没能及时进行修改。在2014年6月的全院指南发现缺陷及修改情况调查情况如下：诊疗规范缺陷的发现及修改 发现及时修改 发现不及时修改 没有发现有46. 15%的科室及时发现诊疗规范缺陷，因为更重原因也没能及时的修改。4、2014年5月份全院调查的临床诊疗规范执行率情况如下图:临床诊疗规范执行率 98.00-99.99 96.00-97.99 94.00-95.

3、99 92.00-93.99 90.00-91.99大部分的科室执行率集中在9229596。离100%的执行率还有很大差距。（二）目标设定医院制定一系列新的规范制度，对各个环节作出一定的改进，希望提高全院科室的诊疗规范执行率，到2015年上半年，执行率96%以上的科室达到50%以o二、执行阶段为提高全院科室诊疗规范的执行率，各职能部门、临床科室、手术室、医技科室等相关部门通力协作，采取以下措施：1、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责,在本科室内落实完成。新的诊疗指南与操作规范应先培训、后执行。各临

4、床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的诊疗指南与操作规范，结合我院现有资源，制定本专也主要病种的诊疗指南及各项诊疗操作的操作规范。2、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。医务科负责收集、整理各临床科室制定的诊疗指南，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的诊疗指南进行

5、重新修订。医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。3、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。不得以其他任何原因推迟修改或不修改诊疗规范。4、强化临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定。（1）首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。（2）各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。（

6、3）通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。（4）根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务科监督管理。三、检查阶段各职能部门对于关键环节的相关指标进行监测，可以看到通过各项新规定制度及综合措施以及其他措施的干预，各各方面的问题都得到很大程度的改善。（-）全院对已更新临床诊疗规范的执行率2015年7月份，一个针对全院65个科室已更新临床诊疗规范执行率情况的调查显示，全院科室对已更新临床诊疗规范的执行率均在90%以上，并且有49. 23%的科室执行率集中在96%-97%o执行率区间的百分比9.2

7、3% 10.77%12.31%18.46%49.23% 98.00-99.99 96.00-97.99 94.00-95.9990.00-91.99 92.00-93.99（二）医院各科室对临床指南及规范的更新与改进更加及时。2015年7月份调查统计全院科室临床诊疗规范更新情况如下:全院科室诊疗规范更新情况及时定期更新偶尔更新不更新全院科室对诊疗规范的更新更加重视，大多数都能及时定期的更新诊疗规范,只有少数因为一些原因暂时不能做到及时更新，但是都在积极的改进，克服困难,保证诊疗规范的合理性实用性。（三）各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，能及时进行修改。在2015年7月的全院诊疗规范发

8、现缺陷及修改情况调查中全院科室发现缺陷及时修改的百分比为100%,也就是所有科室都能按照要求，足够的重视诊疗规范，发现缺陷能够及时的提出修改意见。四、改进阶段经过各职能部门、临床科室、手术室、医技科室等相关部门通力协作，直至2015年7月全院科室对已更新临床诊疗规范的执行率均在90%以上，并且有49. 23%的科室执行率集中在96%-97%,但是仍有进一步下降的空间。还需要继续改进各方面的工作，向诊疗规范执行率100%方向努力。需要继续贯彻改进落实一下工作：（一）、各临床科室的诊疗行为应按个遵守医院的临床诊疗工作指南与诊疗规范。（二）、医院各科室、各专业临床诊疗工作指南、规范必须依照卫生部或中华医学会发布的指南、规范的基础制定。（三）、各临床科室根据医学进展与循证医学原则，依据卫生部或中华医学会发布的最新指南、规范，并结合医院先后资源，及时更新临床功过指南、规范，保证其适用性和有效性。（四）、各科室对更新的诊疗工作指南、规范要及时培训，并在临床工作中遵照执行，保证 其指导临床诊疗工作。（五）、医教科定期督导临床诊疗工作、指南的制定、更新及执行情况，检查科室培训计划落实情况及培训记录。