髋膝关节置换术操作规范（2022年版）.docx

《髋膝关节置换术操作规范（2022年版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《髋膝关节置换术操作规范（2022年版）.docx（47页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、髓膝关节置换术操作规范（2022年版）人工懿、膝关节置换是治疗各种原因导致的关节终末期疾病的最有效方法，目前在世界范围内广泛开展。我国髓关节置换术和膝关节置换术分别起步于20世纪70年代初和80年代末期，发展较快。特别是20世纪90年代中期以后，我国人工关节事业进入了蓬勃发展阶段。据统计显示截至2019年，全国雕、膝关节置换年手术量逾90万台，国产假体构成比例逐年上升。2011年12月，中华人民共和国卫生行业标准一一人工酸、膝关节置换术发布实施，自此对人工股、膝关节置换术的基本操作有了全国统一的规范。目前，我国人工髓、膝关节置换所用耗材得到了进一步发展，在种类、尚好的下列情况：高龄移位股骨颈骨

2、折，且伤前患髓无骨关节炎表现；单纯股骨头颈粉碎性骨折；高龄股骨头缺血性坏死Ficat*或ARCO* I期，鼠臼无受累;高龄陈旧性股骨颈骨折不愈合，髅臼侧软骨无明显受损者；某些股骨头颈部良恶性肿瘤无法保留股骨头颈者;不稳定的高龄股骨转子间骨折，不适合内固定者。（2）全髓关节置换术：适用于各种原因引起的终末期貌关节疾患，具体包括：原发性或继发性酸关节骨关节炎；股骨头缺血性坏死（Ficat或ARCO III、IV期）；类风湿性关节炎累及髓关节。强直性脊柱炎累及股关节；有移位的老年股骨颈头下型或Garden IV型骨折，或不适宜行内固定治疗的股骨颈骨折和粗隆间骨折；股骨近端周围肌力不佳的患者，可视为雕

3、关节置换术的相对禁忌证；股骨上段严重畸形，髓腔硬化性疾病，以致假体柄难以插入股骨髓腔者，行散关节置换术时应慎重，须术前对手术可行性进行充分评估。3.股骨颈骨折手术治疗方式选择。目前，对于老年股骨颈骨折患者的治疗，应根据具体情况采取相应的治疗方式：（1）对于无移位型股骨颈骨折（Garden I型）：可选择闭合或切开复位内固定，根据患者具体情况，也可以选择股关节置换手术治疗。（2）对于移位型股骨颈骨折（Garden IW型）：推荐股关节置换手术治疗。其中，对于预期寿命长、伤前活动量大或术后功能要求高、合并髓关节骨关节炎或其他本来就需要关节置换手术的患者，推荐采取全髓关节置换；而对于活动要求低、身体

4、情况欠佳、预计术后并发症发生率高的患者则适合选择股骨头置换术。（三）人工骸关节假体的选择。假体的选择应基于患者本身的具体情况和假体设计特点，同时兼顾手术医师本人临床经验，必要时可术前准备多种假体。1 .固定方式。根据固定方式不同，分为生物固定型和骨水泥固定型两大类。选择时应综合考虑患者年龄、髓臼状况和股骨近端形态、骨质情况、骨缺损程度、医师操作习惯等各个方面。(1)生物固定型假体：生物固定型假体的初始稳定性由假体的形态、表面处理等与髓腔和髓臼形成物理固定，长期稳定性则依靠骨长入或骨长上后形成生物固定。生物固定型假体根据表面涂层可以分为微孔型、喷砂型和羟基磷灰石型等。不同类型的生物型假体，如果手

5、术技术掌握得当，均可获得良好的临床疗效。生物固定型假体适合于绝大多数髓关节置换的患者，尤其适用于骨质条件较好的患者。生物固定型假体的优点包括手术时间短，避免了骨水泥本身可能导致的并发症。缺点是对手术技术要求较高，尤其是假体的大小型号要选择得当，否则会影响术后效果，另外，发生术中及术后假体周围骨折的可能性较骨水泥型假体稍高。(2)骨水泥固定型假体：骨水泥固定型假体的假体稳定性由骨水泥固化后与松质骨之间形成微交锁而提供，因此该类型假体可以提供即刻的稳定性，术后患者即可以完全负重活动。骨水泥型假体尤其是骨水泥型股骨柄可以适用于大部分酸关节置换的患者，尤其适用于骨质疏松重、骨质条件差、合并症多的高龄患

6、者，使用骨水泥人工股关节利于早期负重活动。骨水泥固定型假体的优点包括：获得即刻的稳定性，患者可以术后完全负重锻炼；术中可以根据患者的具体5情况调整假体的角度。缺点包括：由于需要等待骨水泥固化，因此手术时间较生物型假体更长；骨水泥固化过程中有可能导致一过性血压、心率等变化；一旦假体失败后翻修时取出骨水泥困难；使用骨水泥型假体需要掌握骨水泥技术。2 .摩擦界面。（1）陶瓷头-陶瓷内衬：陶瓷对陶瓷摩擦界面的最大优势，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之处包括陶瓷碎裂的风险、异响、脱位率相对较高等。由于陶瓷对陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其适用于活动要求高、相对年轻的患者使用。（2）陶瓷头-

7、超高分子聚乙烯内衬：对于超高分子聚乙烯内衬，强烈建议使用高交联聚乙烯。陶瓷与高交联聚乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脱位率低。陶瓷对高交联聚乙烯的摩擦界面，适合于所有行全股关节置换的患者，可以根据患者的具体情况和手术医师的临床判断加以使用。（3）金属头-超高分子聚乙烯内衬：金属对超高分子聚乙烯是经典的摩擦界面组合。聚乙烯的磨损颗粒有可能导致骨溶解，从而影响假体的远期使用寿命。金属对高交联聚乙烯的摩擦界面，磨损率显著低于金属对超高分子聚乙烯。因此，如果选择金属对聚乙烯的摩擦界面，则强烈建议选用高交联聚乙烯。金属对高交联聚乙烯的磨损率要高于陶瓷对高交联聚乙烯。金属对高交联聚乙烯的摩擦界面可用

8、于所有全股关节置换的患者，高龄全髓关节置换患者更为适合。3 .生物型股骨柄类型及选择。生物固定型股骨柄根据固定部位可以分为近端固定型、远端固定型和混合固定型，各有优势。对于初次置换的患者，尽量选用近端固定型，尽量减少对远端髓腔的干扰，这样会有利于翻修。根据假体的几何外形，生物型股骨柄可以分为锥形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全股关节置换尽量选用锥形柄或楔形柄。生物型股骨柄根据表面涂层分为微孔型、羟基磷灰石型、喷砂型等。建议手术医师根据患者的具体情况和自己的经验进行选择。4 .骨水泥型股骨柄及其选择。骨水泥型股骨柄根据表面处理方式分为抛光型和喷砂型；根据解剖形态分为解剖型柄、直柄和弧形柄；根据是否有

9、颈领分为无领型和有领型；根据假体锥度分为双锥型和三锥型等。建议手术医师根据患者的具体情况和自己的经验进行选择。（四）手术操作。1 .体位要求。手术时，可采用侧卧或仰卧位，无论采取何种体位，均要求患者骨盆固定可靠。2 .手术入路。手术入路有多种，如前侧入路、外侧入路、后外侧入路等。对入路的选择应遵循尽量减少组织损伤的原则，其很大程度上取决于手术医师本人的临床经验，而对于某些特殊病例要视情况选择特定的入路。(1)后外侧入路：健侧卧位，固定骨盆，以软垫等措施避免骨突部位压疮。会阴区以护皮膜等防水贴膜保护。消毒铺无菌巾单。切口起自大粗隆后上方，经大粗隆外侧向股骨外侧弧形切口，长度依手术需要决定。切开臀

10、大肌肌膜，沿臀大肌纤维方向钝性分开，经大粗隆外侧切开阔筋膜，再沿股骨干纵轴向远端切开阔筋膜。沿大粗隆后缘切断外旋短肌群，注意保护外展肌群。切开关节囊，显露懿关节。(2)直接外侧入路：体位摆放及消毒铺单同后外侧入路。以大转子为中心做外侧正中纵切口，依据患者情况选取约合适长度，依次切开皮肤、皮下及骼胫束，在臀中肌前上1/3处钝性分离肌间隙(应避免过度向近段显露而损伤臀上神经)，切开臀中肌、臀小肌和股外侧肌。伸髓位外旋下肢，切开或切除的前、外侧关节囊，即可显露懿关节。(3)直接前方入路：直接前方入路通过肌间隙显露至股关节，松解时应避免损伤短外旋肌群，有利于患者术后快速康复，一般采取平卧位，术中更容易

11、评估股关节的稳定性和下肢长度差异。可根据术者经验使用或不使用牵引床，假体植入前建议进行透视确认。该入路对骸臼侧处理及假体植入比较直观，显露股骨相对困难，建议选择专用手术工具及短柄。直接前方入路易损伤股外侧皮神经损伤，且不适宜术中向近远端延长切口。同时还需要注意患者选择，腹部肥胖、腹股沟皱褶易合并皮炎及慢性细菌感染会导致切口愈合问题。一般对于BMI30kgm2或股骨侧需行转子下截骨或髓关节融合病例，不推荐常规使用该入路。具体操作见“二、髓关节置换术-（四）手术操作-5.操作范例-（3）全髓关节置换（直接前方入路）”部分。3 .鼠臼假体植入手术操作步骤。（1）生物型髓臼假体植入：术前以模板测量或人

12、工智能预估假体型号及安放位置。经典观点认为，酸臼假体的定位以外展40 10。、前倾角15。10为宜；需注意,安放角度要结合手术入路、假体选择、患者情况等进行调U O安放试模测试，取出试模,冲洗干燥酸臼骨床,安放髓臼假体，锤击至假体与髓臼骨床贴合紧密，根据稳定性及术者经验，确定是否加用螺钉固定。（2）骨水泥型酸臼假体植入：充填骨水泥前，可以在貌臼顶的骼骨、坐骨、耻骨上钻数个直径36mm的骨孔。干燥骨面，将工作期骨水泥用骨水泥枪注入并充填髓臼骨面，用加压器加压后用髓臼把持器将髓臼假体植入，清除周围溢出的骨水泥，维持压力至水泥完全固化。应保持假体周围与骨面应有2-3mm厚的均匀骨水泥壳。建议采用臼杯

13、表面带突起的假体，以保证骨水泥充填厚度的均匀一致，水泥加压时需监测患者生命体征变化。4 .股骨假体植入。(1)生物型股骨假体的植入：暴露股骨近端，开槽器紧贴大转子梨状窝开槽，髓腔探针插入髓腔。扩髓钻扩髓后，用髓腔铿从小到大磨铿，最后的试模不取出，仅取出手柄，安装合适的头、颈试模，检查肢体长度和患髓各个方向活动的稳定性，直到满意。脱出关节，取出试模，安装假体柄、股骨头假体，关节复位，再次检查长度及稳定性。(2)骨水泥型股骨假体的植入：不同大小的髓腔钻依次扩髓，注意保留致密层松质骨。髓腔准备好后，首先脉冲冲洗髓腔，清除骨屑、血凝块及脂肪组织，用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔远端，位置应距假体远端2cm左右。

14、用双氧水纱布绷带填塞髓腔止血并接负压吸引。调和骨水泥，取出双氧水纱布，将骨水泥枪伸入髓腔，至枪头接近髓腔栓后注入骨水泥，边注边退，情况允许时尽量使用排气管。骨水泥注满髓腔后，应封闭髓腔并再加压注入部分骨水泥，然后插入假体柄，保持合适的前倾角。清理溢出的骨水泥，维持假体位置至骨水泥固化。使用带领假体时，领部应完全坐于股骨颈内侧截骨面上。安装股骨头假体，关节复位，再次检查长度及稳定性。常规置换手术参考上述操作，但具体操作、步骤需根据患者情况、医师经验及不同产品的设计要求而进行调整和实施。5 .操作范例。(1)人工股骨头置换(后外侧入路)：1）体位及切口：参见“二、酸关节置换术-（四）手术操作-2.

15、手术入路-（1）后外侧入路”部分；2）股骨显露及股骨头尺寸测量：根据术前规划和术中具体情况行股骨颈截骨，保留合适长度的股骨矩。取出股骨头后，测量股骨头直径大小，选用最接近生理股骨头直径的股骨头试件植入髓臼，再次确认假体尺寸，切除髓臼窝内的圆韧带。尽量保护好髓臼盂唇，以增加关节稳定性。如果能臼盂唇有明显损伤，可切除；3）股骨髓腔准备及假体安装：非骨水泥型/骨水泥股骨假体的植入同“二、髓关节置换-（四）手术操作-4.股骨假体植入-（1）生物型股骨假体的植入和（2）骨水泥型股骨假体的植入”；4）关闭伤口:可根据情况放置或不放置引流管,尽可能修复关节囊，重建外旋13肌群，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖切口； 5）注意事项：术前需进行手术规划；根据患者特点选择合适的假体