2022春季学期返校前学生信息调查登记表(模板).docx

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学校(幼儿园、看护点)2022春季学期返校前学生信息调查登记表姓名性别年级班别身份证号户籍所在地监护人姓名联系方式近14天本人及家庭成员是否接触确诊或疑似病例近14天本人及家庭成员是否接触境外或中高风险地区人员近14天本人及家庭成员是否存在发烧、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状,如有请具体填写是否已持有广西健康绿码目前详细居住地假期本人及家庭成员是否有从市外返钦,如有请具体填写市外返钦时间及外出地点备注14天体温测量情况(请填写具体温度)2022年2月7日2022年2月12日2022年2月17日2022年2月8日2022年2月13日2022年2月18日2022年2月9日2022年2月14日2022年2月19日2022 年 2 月 10 02022年2月15日2022年2月20日2022年2月11日2022年2月16日监护人签字:

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