临床诊断整理.docx

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1、诊断学（甲）I复习重点（二）发热：1、热型及其临床意义（选择或者名解，要注意写“此种热常见于”）稽留热（continued fever）恒定在3940度以上，达数天或数周。24小时内波动不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。驰张热（remittent fever）常在39。以上。波动幅度大，24小时内波动超过2。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。间隙热（intenittent fever）骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常；无热期可持续数天，两期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等波状热（undulant fever）渐升至39。以上，数天后又逐渐降至正常，持续数天后

2、又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。不规则热（irregular fever）体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。2、呼吸困难病因分析（只记病因即可）。“三凹征”必考，肺性呼吸困难临床分类病因：肺源性；心源性；中毒性；神经精神性；血液性呼吸困难肺性呼吸困难临床分类（类型、特点和病因）：类型时像特点病因吸气性吸气吸气时间延长，呈三凹征上气道梗阻呼气性呼气呼气时间延长哮鸣音，肺泡弹性减弱下呼吸道阻塞混合性吸气与呼气BS异常，病理性呼吸音换气功能障碍“三凹征”：吸气性呼吸困难严重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷。3、心源性呼吸困难左心衰的三大

3、特点，粉红色泡沫痰急性左心衰，酸中毒性大呼吸的常见两个疾病。左心衰三大特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解）强迫体位吸气性呼吸困难左心衰尿毒症和糖尿病酮症酸中毒急性左心衰仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量I膈肌位置I夜间阵发性呼吸困难酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）的常见两个疾病:尿毒症（氨味）、糖尿病酮症酸中毒（烂苹果味）4、思考题三凹征属于呼吸困难中的哪一类？夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？Kussmaul呼吸常见于什么疾病？呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？5、咳嗽的音色等（选择题，尤“金属音”）咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性(1)(2)(3)(4)声音嘶哑：声带炎症

4、或肿瘤犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压金属音调样：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌声音微弱：极度衰竭或声带麻痹铁锈色痰（肺炎球菌大叶性肺炎）、粉红色乳状痰（金葡菌）、灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）6、咯血与呕血的鉴别表（全背，尤其病因）咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，或喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便无有出血后痰性状常有血痰数日无痰7、咯血量小量咯血VlOOml/口 V中量咯血V500ml口 V大量咯血8、思考题咯血的问诊要点？咯

5、出的还是呕出的；血量；血色；咳痰、痰量及其性状与嗅味；伴随症状咯血的常见病因？支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌肺部疾病：肺结核、肺炎心血管疾病：二尖瓣狭窄血液病：血小板减少性紫瘢、白血病、血友病、再生障碍性贫血9、肺下界，肺叶左二右三肺下界：左右两侧基本相似。前胸部始于第6肋，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁则几乎水平，于肩胛线处位于第10肋骨水平。10、乳房（至多一道选择题）（三）肺部检查1、潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸潮式呼吸：陈施式呼吸特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.，浅慢一深快一浅慢一停机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：中

6、枢系统疾病，某些中毒间停呼吸：Biots呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，较规则，呼吸深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前叹息样呼吸特点：正常节律中插入一次深大呼吸常见：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性潮式呼吸：陈施式呼吸特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.，浅慢深快-浅慢一停机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病，某些中毒间停呼吸：Biots呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，较规则，呼吸深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前叹息样呼吸特点：正常节律中插入一次深大呼吸常见：神经衰弱、精神紧张

7、或抑制，多为功能性2、语颤的病理变化（表格要背）语颤T：肺实变，如大叶肺炎。肺内大空洞，如肺结核、肺脓肿语颤1：肺泡含气量过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。3、各叩诊音常见于什么病清音：正常肺组织浊音：肺组织含气量减少的病变肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等肺内不含气的占位病变肿瘤、肺脓肿胸壁病变水肿、肿瘤等实音：胸腔积液鼓音：靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿气胸过清音：肺气肿、哮喘4、肺下界移动度定义：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围方法：深吸（呼）气后屏气各叩肺下界，记下从清音至浊音的点（2）正常值：68cm（3）意义：正常：胸膜无粘连.

8、肺组织弹性好减弱：A.肺组织弹性减弱：肺炎；B.肺萎缩：肺不张、肺纤维化叩不出：胸腔积液/积气、胸膜粘连5、三大正常呼吸音分布部位支气管呼吸音：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及Tl、T2附近支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧1、2肋间，肩胛间区T3、T4水平，肺尖肺泡呼吸音：其余部位6、啰音（注意概念、“肺部干湿啰音要考机制”）啰音是呼吸音以外附加的声音，由于管腔部分阻塞等病变所致（1）干啰音（哮鸣音）机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气进出时发生湍流导致。特点：持续时间较长带乐音，音调较高呼气时明显，吸气时亦有部位不固定，易变性分类:哨笛音（Wheeze）鼾音（Sono

9、rous）iis性质乐音性鼾声部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管临床意义：双侧性：1）慢性支气管炎2）支气管哮喘3）心源性哮喘局限性：1）支气管内膜结核2）肿瘤（2）湿罗音：机制：吸气时气体通过稀薄分泌物时形成水泡破裂而产生小支气管壁因分泌物粘着闭合，当吸气时突然张开、重新充气所产生的爆裂音特点：断续而短暂吸气时或吸气终末时较为明显部位较固定大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失分类：大水泡音：产生于气管，主支气管或空洞部位，多于吸气早期。见于昏迷或濒死患者，心力衰竭、肺水肿、支扩等中水泡音：发生于中等大小的支气管，多于吸气中期，见于肺炎、支气管炎小水泡音：发生在细小支气管中，多

10、于吸气后期，见于肺炎、支气管炎捻发音：极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边以指捻发声机制：细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，当吸气时被冲开重新充气而产生特征：音调高，大小一致，深吸气末及咳嗽后不消失生理性：老年人、长期卧床者，肺实质性炎，初期肺结核、肺泡炎病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全临床意义：满布双肺急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣局部病变、结核、支扩小湿鸣音支气管炎或细支气管炎7、胸膜摩擦音（特别强调大量胸腔积液不会出现摩擦音）机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一手在其上摩擦的声音特点：1）性质粗糙，呼吸两相均有，屏气时消失2）

11、最常于前下侧胸壁3）变化快，短期内出现或消失4）常伴胸痛意义：急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤（四）心血管症状学1、呼吸困难（尤左心衰）2、胸痛。尤其是心肌梗死引发的胸痛。心肌梗死：持续半小时以上，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解伴随症状：烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感心电图、血清酶谱及肌钙蛋白呈特征性的动态改变注意：约20-30%病人疼痛不典型，或开始就表现为心衰、休克、严重心律失常、晕厥等3、水肿的分类（心源性、肾源性，两者区别，肝源性等）（1）全身性：全身性原因心源性水肿肾源性水肿心源性水肿与肾源性水肿的鉴别:肾源性水肿心源性水肿（右心衰）开始部位眼睑

12、，颜面一延及全身身体下垂部位一延及全身发展快慢迅速缓慢伴随症状尿检异常，肾功能异常心脏增大，颈静脉怒张，肝颈反流征阳性肝源性水肿：先出现腹腔积水营养不良性水肿：足部至全身粘液性水肿：甲减，非凹陷性，胫前区药物性水肿：激素、钙拮抗剂等特发性水肿其他（2）局部性：局部性或全身性原因（3）胸腔积液和腹腔积液（水）4、房颤三大特点（以前必考）心律绝对不规则、心音强弱不等、心率快于脉率（脉搏短促）5、交替脉、水冲脉、奇脉的常见病症水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降机制：脉压差增大所致常见于：主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭奇脉：吸气时脉搏明显减弱甚至消失机制：左心室搏血量减少常见于：大量心包积液、缩窄性心

13、包炎交替脉：节律正常、强弱交替出现机制：心肌收缩力强弱交替常见于：左心衰迟脉：升降缓慢，波幅低，波顶平宽常见于：严重主狭重搏脉：脉搏波增大，一次心搏似有2个脉波常见于：中度心力衰竭无脉：即消失常见于：严重休克、多发性大动脉炎、肢体动脉栓塞6、周围血管征阳性表现都是脉压增大所致，如主闭、甲亢、严重贫血枪击音：四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音双重杂音：于股动脉稍加压力，在收缩期和舒张期皆可听到连续性吹风样杂音毛细血管搏动征：轻压使指甲末端或口唇粘膜局部变白，出现随搏动而红白交替的现象。颈动脉搏动增强：或伴点头运动（五）心脏检查1、心脏检查，尤其是心脏增大的结果如下。排除非心脏因素，心尖搏

14、动移至左锁骨中线外心尖搏动向左向上移位，为右心室增大，使心脏顺钟向转位心尖搏动向左向下移位，为左心室增大，使心脏逆钟向转位左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴有心浊音界向两侧扩大，右位心相反2、震颤的临床意义（左下方那张表，要背，选择题）部位时相常见疾病胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）胸骨左缘34肋间收缩朔室间隔缺损（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）3、叩诊.正常成人心相对浊音界（以后要用，最好背，但不太会考）右界（cm）肋间左界（cm）升主动脉、上腔静脉23II23肺动脉右心房23III3.54.5左心耳右心房34IV5-6左心