某电厂热控人员无票作业造成机组跳机事件分析.docx

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1、某电厂热控人员无票作业造成机组跳机事件分析目录1 .事件经过12 .原因分析12.1. 直接原因12.2. 间接原因23 .暴露问题24 .防范措施21 .事件经过某电厂热控检修人员在进行#4机组(600MW)供热调节阀控制系统维护作业中，无票作业，未采取任何安全措施，造成供热调节阀异常关闭，机组跳闸。某月16日14时50分，机组负荷270.68MW,主汽压力9.49MPa,主汽温度536,机组控制系统为协调方式，#1、#2供热调节阀开启，供热系统未投入。机组正常运行中。热控检修人员在工程师站检查发现，汽轮机导汽管压力测点显示坏质量，随即对测量通道进行调换，并在线修改组态及切换供热调节阀控制系

2、统主从控制器，造成控制器离线。恢复控制器在线状态后，控制器自动初始化供热调节阀的开关指令复归为0,供热调节阀关闭。机组负荷由270.7MW降至160.5MW,汽包水位快速上涨，运行人员立即进行处置，因气压扰动导致热网供气管道#1、#2安全门动作，汽轮机导汽管法兰漏气。16时15分，汽轮机低压缸排汽温度升高至70C,且有继续上涨趋势，汽轮机导汽管法兰漏气量增大，汽轮机打闸，连跳锅炉、发电机。经处理，18日19时03分，#4机组与系统并列。2 .原因分析2.1. 直接原因热控检修人员无票作业，在线修改#4汽轮机机供热调节阀控制系统导汽管压力测量通道组态后，进行供热调节阀主从控制器切换时，主从控制器

3、离线，恢复过程中，主从控制器初始化，供热调节阀关闭，在汽压扰动下，汽轮机导汽管法兰漏气，机组被迫停运。2.2. 间接原因1 .反违章工作不扎实，两票制度执行不严格。热控检修人员在未办理工作票的情况下，擅自进行热控组态修改工作，遵章守纪意识淡薄，反违章工作存在漏洞和薄弱环节。2 .专业管理不严格。热控工程师站使用管理制度，热控系统组态管理制度等未得到有效执行，人员在热控工程师站从事有关作业存在随意性。3.暴露问题（一）安全生产责任制不落实。尤其是车间领导及管理人员的反违章职责落实不到位，对反违章工作抓的不严。（二）两票三制治理工作不深入，对于此项工作，在班组层面还存在认识不足、执行乏力问题。（三

4、）专业管理、设备隐患排查治理工作不到位。专业管理制度执行不严格，有关专业人员监督管理工作缺位、把关不严。汽轮机导汽管法兰在汽压扰动下泄漏.其密封件明显存在安全隐患，是设计选型问题，还是材质问题，有关专业应深入追查。4.防范措施1 .严格落实安全生产责任制，强化责任追究。企业要高度重视安全生产责任制落实工作，建立健全责任追究机制。严格过程考核，确保安全责任层层落实到岗、执行到位。突出抓好反违章责任落实，全员、全方位、全过程、全时段开展好反违章工作，从严查处无票作业违章。2 .坚持“两票三制”常态化治理。全面梳理“两票三制”治理情况，倒查治理不力责任，从严监督考核“两票三制”执行过程中的各类违规违章问题，不断提升“两票三制”治理工作成效。3 .深化隐患排查治理工作。企业各级负责人亲自安排，各级专业技术人员深度参与，深入推进设备安全隐患栉查治理工作，重点排查治理影响重要主辅设备安全运行的隐患，在冬季供热、供电高峰负荷期，整改消除设备隐患或缺陷，提升设备安全稳定运行能力。4 .强化专业管理工作。认真梳理专业管理制度及反事故措施落实情况，一是有关专业管理制度及反事故措施是否传答到相应岗位；二是各项专业管理制度反事故措施是否在日常、定期或专项工作中得以执行。加强专业监督考核工作，重点考核检修、运行管理存在的违规违章及反事故措施不落实问题。第3页共3页