表格模板-新进员工教育成果检测表Title 精品.ppt

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1、1第五章第五章 人身保险理赔人身保险理赔第二节第二节 人身保险理赔实务人身保险理赔实务2人身保险理赔的类型人身保险理赔的类型n人寿保险理赔人寿保险理赔n意外伤害保险理赔意外伤害保险理赔n健康保险理赔健康保险理赔3人寿保险理赔人寿保险理赔n概念：概念：被保险人发生被保险人发生死亡死亡保险事故后，受益人保险事故后，受益人提出索赔请求时，保险人对其提供的证明、资提出索赔请求时，保险人对其提供的证明、资料进行审核、调查及处理，作出给付或拒付保料进行审核、调查及处理，作出给付或拒付保险金的行为。险金的行为。4n保险金给付的确定性保险金给付的确定性n不适用损失补偿原则不适用损失补偿原则n不适用比例分摊原则

2、不适用比例分摊原则n不适用代位追偿原则不适用代位追偿原则n不承担被保险人或受益人防止或减少损失不承担被保险人或受益人防止或减少损失的费用的费用n两全保险和终身寿险保险金的必定给付性两全保险和终身寿险保险金的必定给付性寿险理赔的特点寿险理赔的特点5人寿保险理赔中相关词语的释义人寿保险理赔中相关词语的释义n(1) (1) 死亡死亡 指机体生命活动和新陈代谢终止，呼吸心跳停止，并且没指机体生命活动和新陈代谢终止，呼吸心跳停止，并且没有复苏可能时，确认为死亡。死亡包括自然死亡和宣告死亡（法有复苏可能时，确认为死亡。死亡包括自然死亡和宣告死亡（法律上的死亡）两种。律上的死亡）两种。n（2）宣告死亡）宣告

3、死亡 宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利宣告死亡是指公民下落不明满一定时间，人民法院依据利害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。害关系人的申请，以审判程序宣告该公民死亡的法律行为。 我国我国民法通则民法通则中规定：公民中规定：公民下落不明满四年下落不明满四年或或意外事故意外事故下落不明从事故发生之日起满二年下落不明从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人民法的，利害关系人可以向人民法院申请宣告死亡。失踪的被保险人被法院宣告死亡后，保险人则院申请宣告死亡。失踪的被保险人被法院宣告死亡后，保险人则予以承认，并按照条款规定给付死亡保险金。予以承认，并按照条款规定给付

4、死亡保险金。 6n（3） 疾病死亡疾病死亡 由自身生理或心理上的非正常因素而导致死亡。由自身生理或心理上的非正常因素而导致死亡。n（4） 意外伤害意外伤害 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。客观事件。n（5） 意外伤害死亡意外伤害死亡 被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的剧烈伤害而死亡。伤害而死亡。n（6） 死亡证明书死亡证明书 指医院、公安部门或人民法院等权威部门出具的关于自然指医院、公安部门或人民法院等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及死亡时

5、间等情况的具有法律效力的书面证明，人死亡、死亡原因及死亡时间等情况的具有法律效力的书面证明，它是人身保险给付保险金的重要依据。它是人身保险给付保险金的重要依据。人寿保险理赔中相关词语的释义人寿保险理赔中相关词语的释义7n（7）自杀）自杀 指有自杀意图、故意采用某种手段结束自己生命的一种行为。指有自杀意图、故意采用某种手段结束自己生命的一种行为。n（8）猝死）猝死 死亡急骤，死亡急骤，死亡出人意料，死亡出人意料，自然死亡或非暴自然死亡或非暴力死亡力死亡 指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。急性症状发生后即刻或者

6、而发生的急骤死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时小时内。内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围猝死严格来说应属于疾病死亡范围。人寿保险理赔中相关词语的释义人寿保险理赔中相关词语的释义8n2001年年1月月6日，汪某向某保险公司投保了日，汪某向某保险公司投保了20年定期年定期保险保险20万元，并附加意外特约万元，并附加意外特约10万元。万元。2001年年4月月11日中午日中午12时许，汪某外出吃中餐，时许，汪某外出吃中餐，13时左右返家时左右返家称腹痛剧烈，随即陷入昏迷状

7、态。经家人送往医院，称腹痛剧烈，随即陷入昏迷状态。经家人送往医院，急救无效于当月急救无效于当月25日不治身故。经地方法院检察处检日不治身故。经地方法院检察处检察官及法医验尸结果认定，汪某系农药中毒死亡。察官及法医验尸结果认定，汪某系农药中毒死亡。2001年年5月，受益人持验尸结果证明及其他相关死亡月，受益人持验尸结果证明及其他相关死亡证明向保险公司提出意外身故索赔。证明向保险公司提出意外身故索赔。案例案例:9n案例分析案例分析:本案的争议焦点是被保险人农药中毒是本案的争议焦点是被保险人农药中毒是“意外意外”还是还是“自杀自杀”。对于中毒是否属于对于中毒是否属于“意外范畴意外范畴”，通常可从以下

8、四个方面的责任，通常可从以下四个方面的责任来分析：来分析：1.主观方面对客体的认知程度，被保险人是否故意将自己置身于主观方面对客体的认知程度，被保险人是否故意将自己置身于中毒的危险之中。中毒的危险之中。2.中毒与事故发生的因果关联性，尤其是出现不适症状的时间间中毒与事故发生的因果关联性，尤其是出现不适症状的时间间隔。隔。3.中毒的客体中毒的客体_毒物，是来源于一般流通物还是禁止或限制的流毒物，是来源于一般流通物还是禁止或限制的流通物通物;4.被保险人自身的差异因素，中毒是否为被保险人有异于常人的被保险人自身的差异因素，中毒是否为被保险人有异于常人的个体差异所致。个体差异所致。此案例中被保险人死

9、亡符合意外伤害的定义，保险公司应该承担此案例中被保险人死亡符合意外伤害的定义，保险公司应该承担定期保险及意外伤害特约的身保险金。定期保险及意外伤害特约的身保险金。10人寿保险理赔实务人寿保险理赔实务n人寿保险理赔针对的是保险事故范围内的被人寿保险理赔针对的是保险事故范围内的被保险人死亡。保险人死亡。n根据导致死亡事故的不同原因分类，人寿保根据导致死亡事故的不同原因分类，人寿保险的理赔的内容分为险的理赔的内容分为:n疾病死亡理赔疾病死亡理赔n意外伤害死亡理赔意外伤害死亡理赔n宣告死亡理赔宣告死亡理赔n自杀理赔自杀理赔11疾病死亡理赔疾病死亡理赔n应准备的资料应准备的资料 理赔申请书。理赔申请书。

10、 保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。 本公司指定或认可的县级（含）以上的医疗机构出具的医学死本公司指定或认可的县级（含）以上的医疗机构出具的医学死亡证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报亡证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明。告以及殡葬部门出具的火化证明。受益人的身份证明和关系证明。受益人的身份证明和关系证明。委托他人时，应出具委托他人时，应出具理赔委托书理赔委托书及委托人、受托人的身份及委托人、受托人的身份证明。证明。被保险人身份证明。被保险人身份证明。本公司认为必要的其它证明文件，如依案情需要可

11、要求投保方本公司认为必要的其它证明文件，如依案情需要可要求投保方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。12疾病死亡理赔疾病死亡理赔n应注意事项：应注意事项： 被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。是否为带病投保或有其他不实告知。 若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或当若被保险人在境外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。 调查时应注意调查合同的有效性，依调查时应注意调查合同的有效性，依保险法保险法规规定，

12、以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额，否则合同无效。人的书面同意并认可保险金额，否则合同无效。13n疾病死亡调查重点疾病死亡调查重点 核查事实核查事实n调查病情资料的真实性调查病情资料的真实性n查明被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有无查明被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有无矛盾矛盾u被保险人的健康史被保险人的健康史u被保险人的嗜好被保险人的嗜好 告知内容的核实告知内容的核实n重点查明投保时被保险人是否存在与索赔有关的疾病重点查明投保时被保险人是否存在与索赔有关的疾病14意外伤害死亡理赔意外伤害死亡理赔

13、n应准备的资料应准备的资料理赔申请书。理赔申请书。保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。保险合同及最近一次保险费的缴费凭证。意外伤害死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的医疗机构出具意外伤害死亡有效证明材料，包括公司指定或认可的医疗机构出具的意外伤害死亡原因证明，交通事故应有交警部门出具的的意外伤害死亡原因证明，交通事故应有交警部门出具的道路道路交通事故责任认定书交通事故责任认定书，工伤死亡应有劳动部门出具的工伤死亡，工伤死亡应有劳动部门出具的工伤死亡事故处理证明，刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明，公事故处理证明，刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明，公安、司法部门出具的户籍注销证明或尸

14、体检验报告。对于一些不安、司法部门出具的户籍注销证明或尸体检验报告。对于一些不能出具以上证明的案件，在及时、充分调查的基础上，可参考出能出具以上证明的案件，在及时、充分调查的基础上，可参考出险人所在单位或居委会出具的有关证明文件。险人所在单位或居委会出具的有关证明文件。受益人的身份证明和关系证明。受益人的身份证明和关系证明。受托他人时应出具受托他人时应出具理赔委托书理赔委托书和委托人、受托人的身份证明。和委托人、受托人的身份证明。被保险人身份证明。被保险人身份证明。本公司认为必要的其它文件。本公司认为必要的其它文件。 15意外伤害死亡理赔意外伤害死亡理赔n注意事项：注意事项：在实际操作中，一般

15、采用下列步骤判定意外伤害的构成：在实际操作中，一般采用下列步骤判定意外伤害的构成： 是否存在外来的致害物是否存在外来的致害物 侵害的对象是不是被保险人的身体侵害的对象是不是被保险人的身体 是否发生了侵害的客观事实是否发生了侵害的客观事实 伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的伤害的发生是不是被保险人的故意行为造成的 伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的 被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生被保险人是否由于疏忽没有预见到伤害的发生 被保险人预见到伤害即将发生时在技术上能否采取措施避被保险人预见到伤害即将发生时在技术上能否采取措施避免免 被保险人是否由

16、于法律或职责上的规定不能躲避被保险人是否由于法律或职责上的规定不能躲避16意外伤害死亡理赔意外伤害死亡理赔注重对造成意外事故的因素进行调查，特别注意对责注重对造成意外事故的因素进行调查，特别注意对责任免除中的事项加以认定。任免除中的事项加以认定。审核此类案件时应注意审查合同的有效性，依审核此类案件时应注意审查合同的有效性，依保险保险法法规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效，否则保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效，否则合同无效，此条对于意外伤害死亡给付极为重要。合同无效，此条对于意外伤害死亡给付极为重要。 （此条要灵活掌握，特别是对一些兼业代理业务，如（此条要灵活掌握，特别是对一些兼业代理业务，如“航意险航意险”、“旅游险旅游险”、“客乘险客乘险”则不一定都要则不一定都要有被保险人亲自签名。）有被保险人亲自签名。） 17意外伤害死亡理赔意外伤害死亡理赔n意外死亡调查重点意外死亡调查重点 事故情况事故情况 被保险人情况被保险人情况 事故的处理情况事故的处理情况 18案例：案例：n王某于王某于 20