糖尿病管理模式推广项目技术操作手册.docx

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1、附件2糖尿病管理模式推广项目技术操作手册一、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法（一）准备工作。1 .试验前3天内每日碳水化合物摄入量不少于150g。2 .试验前空腹时间应为8T4小时，可饮水，不吸烟、不饮酒、不喝咖啡，可做日常活动。3 .试验前停用避孕药物1周。其他影响糖耐量的药物，如利尿剂、0肾上腺素能阻滞剂、阿斯匹林、烟酸、可乐定、苯妥英钠、锂、苯嘎嗪等应停用3-4天。服用糖皮质激素者不做糖耐量试验。4 .确诊为糖尿病者不做糖耐量试验。（二）试验过程。1 .试验应于早上79时开始，受试者空腹，于5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖粉75g,儿童每公斤体重1.75g,总量不超过7

2、5g。2 .应从服糖后第一口开始计时。3 .立即或尽早测定血糖（不应超过3小时）。4 .试验过程中，受试者不进食，不喝茶、咖啡或酒类，不吸烟，不做剧烈活动，也不应绝对卧床休息。二、糖尿病诊断标准（一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）o（二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。三、糖尿病的分型（WHO,

3、1999）（-）1型糖尿病。1 .免疫介导性。2 .特发性。（-）2型糖尿病。（三）其他特殊类型糖尿病。1 .细胞功能遗传性缺陷。2 .胰岛素作用遗传性缺陷。3 .胰腺外分泌疾病。4 .内分泌疾病。5 .药物和化学品所致糖尿病。6 .感染所致。7 .其他与糖尿病相关的遗传综合征。（四）妊娠糖尿病。四、糖尿病的控制目标理想良好血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1非空腹4.4-8.0糖化血红蛋白（%）6.5血压（mmHg）130/80体重指数（kg/m?）男性25女性24胆固醇（mmo1/L）4.5甘油三酯（mmol/L）1.1（mmo1/L）低密度脂蛋白胆固醇2.67.010.06.5-7.5

4、7.5130/80-140/90274.51.5-2.21. 1-0.92. 6-3.3140/9027266.02.23.3(mmo1/L)注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。五、糖尿病的药物治疗（一）口服降糖药。包括磺脉类、双胭类、嘎哇烷二酮类、a-糖甘酶抑制剂、格列奈类药物等。（二）胰岛素。包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。六、糖尿病高危人群确定（一）有糖调节受损史*。（二）年龄）45岁。（三）肥胖（BMI28kg/m2）（四）有巨大儿（出生体重4Kg）生产史。（五）妊娠糖尿病史。（六）高血压（血压140/90mmHg）。（七

5、）血脂异常：高密度脂蛋白435mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯250mg/dL（2.75mmol/L）。（A）心脑血管疾病。注：*为重点人群。七、糖尿病患者自我管理（一）血糖的自我监测。患者在家中采用便携式的血糖仪进行血糖自我监测对于改善治疗的安全性，提高治疗的质量有重要意义。测量血糖也是防止低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查12次患者的自我监测水平，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致

6、性）。血糖自我监测的注意事项：血糖自我监测的频次与测定时间因人而异。血糖控制稳定的2性糖尿病患者可以每周测定一次空腹和餐后血糖，最好测定选择不同时间段的餐后血糖。如第一周测定空腹和早餐后2小时消失血糖、第二周可测定空腹和午餐后2小时血糖，依此类推。如果有低血糖表现，需要加测血糖。注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂且血糖相对稳定的患者可每周监测一日血糖，测定4次为好。1型糖尿病患者也应根据血糖稳定情况和是否需要调整胰岛素及一些特殊情况来决定每日监测血糖的频次。血糖稳定且有条件者，可每周选2-3天测血糖,一天测定4次血糖，如空腹和三餐后、三餐前和睡前。通过测定不同时间的血糖,进一步了解患者全天的血糖控

7、制情况，从而采取相应的治疗措施。生病时或剧烈运动之前应增加监测次数。生病或血糖20mmol/L时，应同时测定血酮或尿酮体。检测时间：每餐前，餐后2小时，睡前。如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%,在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。（二）低血糖的预防。1,预防低血糖的关键是要让正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常见诱因。2.患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。3

8、,外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。4 .糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。5 .老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L,餐后2小时血糖不超过11.1mmol/L即可。6 .病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。7,初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。8.1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.467mmol/L为宜，餐后血糖10mm

9、ol/L,晚睡前血糖5.6-7.8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4mmol/L。（三）足部保护。患者糖尿病足保护的基本原则，如每天检查足，穿鞋以前要看看鞋内是否有异物；买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让足有一定的空间；防止烫伤，洗脚前先用手试水温；不要赤足；定期看医生、定期检查；戒除不良的生活习惯如吸烟等。八、糖尿病患者转诊指征（一）血糖控制不佳，空腹血糖7.0mmol/L,餐后2小时血糖10.0mmol/L,糖化血红蛋白7.5%。（二）血糖控制一般：空腹血糖7.0mmol/L,餐后2小时血糖10.0mmol/L,糖化血红蛋白7.5%,无法在基层医疗卫生机构完成每年一次慢性并发症检查的。

10、（三）有急性并发症，如酮症或酮症酸中毒，非酮症高渗综合症。（四）存在严重慢性并发症，如眼病、肾病、血管病变、神经病变或足病。（五）手术、围手术期需要血糖调整。（六）妊娠期糖尿病。（七）儿童糖尿病及成人1型糖尿病。九、糖尿病患者诊治和管理（一）糖尿病饮食指导。（二）糖尿病知识咨询。（三）代谢指标检测：血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂。（四）慢性并发症筛查：根据2007年中国2型糖尿病防治指南推荐的方法。1 .糖尿病足病：10克压力的尼龙丝检查，128Hz的音叉检查震动觉，用针检查两点辨别感觉，用棉花絮检查轻触觉，足跟反射，踝/肱动脉血压比值（ABI）。2 .肾脏病变：尿微量白蛋白/尿肌酢。3

11、.视网膜病变：视力普查、检眼镜检查、免散瞳眼底拍照。糖尿病慢性并发症筛查一、视网膜病变筛查(一)准备工作。1 .宣传教育：应在检查前对被检查者做好解释、宣传工作，使被检查者从心理上和生理上达到正常、平静状态，自觉接受检查。2 .时间安排：调查当日，检查人员应先于患者到达现场调查点，被检查者早晨领表抽血后进行眼底检查。3 .检查环境与条件准备。(1)检查环境应独立于调查现场，宜与人际隔离，有形成暗室的设置，以利眼底拍照，并要求安静、清洁、通风良好，室温保持20-25C。(2)现场要有各项设备，如国际标准对数视力表及相应配套设施，遮眼板、免散瞳眼底照相机及相应配套电脑设备，裂隙灯、眼压计并保证完好

12、、有效。(二)视力检查。1 .检查者耐心仔细对被调查者进行各项眼科病史询问及检查，并做好记录。2 .远视力检查：选用国际标准视力表或对数视力表，视力表安装为，被调查者取坐位向正前方平视时，眼和视力表1.0的符号在同一水平线上。检查方法：(1)被调查者端坐于视力表正前方5米处，用遮眼板遮盖左眼，先检查右眼。(2)从视力表第一行字开始识别，按照顺序逐步识别第二行、第三行但每一行的字必须全部准确识别，才移到下一行。(3) 1.0即为正常视力；如被调查者仅看到第一行字，视力为0.1；若被调查者看不到第一行字，嘱其向视力表移位到4.0米处，可看到第一行字，视力为0.08;移到3.0米处,方可看到第一行字

13、,视力为0.06;移位到2.0米处，可看到第一行字，视力为0.04;移位到1.0米处，可看到第一行字，视力为0.02。(4)当移位到1.0米处，仍看不到第一行字时，嘱被调查者坐回原位，医生将12个手指置于被调查者眼前，嘱其数指，如在最远距离33.3厘米(1尺)处可准确看到12个手指，则视力为数指33.3厘米。(5)如被调查者在眼前仍看不到手指，医生将手掌置于被调查者眼前，轻轻左右摆动，被调查者在最远距离33.3厘米处可看到手动，则视力为手动/33.3厘米。(6)视力为数指或手动者，均需检查光感及光定位。3.近视力检查。(1)40岁以下，远视力低于1.0,需检查近视力。常用的近视力表有Jaege

14、r近视力表或徐广第近视力表。(2)检查方法：嘱被调查者距离近视力表30厘米，辨认视力表的符号。近视力表共有7行“E”字符号，第一行“E”字符号最大，依次变小，第七行“E”字最小。如仅能看到第一行字，则近视力为Jr7;如能看到第七行符号，近视力为JrL(三)检眼镜检查。1 .直接检眼镜。直接检眼镜可直接检查眼底，不必散大瞳孔，在暗室中进行检查，检查者眼睛必须靠近患者的眼睛，用右眼检查患者的右眼，右手拿检眼镜，坐在或站在患者的右侧，左眼则反之，医者的另一手牵开患者的眼睑，先将检眼镜置于患者眼前约20厘米，用+10D镜片检查患者的屈光间质是否透明，检查屈光间质后，可开始检查眼底各部分，转动透镜片的转盘可矫正医者和患者的屈光不正，若医者为正视眼或已配矫正眼镜，则看清眼底所用的屈光度表示被检眼的屈光情况。一般先令患眼向前直视，检查视乳头，再沿网膜血管检查颈上、颠下，鼻上、鼻下各象限，最后令患眼向颗侧注视，检查黄斑部。眼底病变的大小，以视乳头盘径表示，以透镜的屈光度测量病变的凹凸程度，3D相当于1毫米。2 .间接检眼镜。间接检眼镜使用时须充分散大瞳孔，在暗室中检查，医者接通电源，调整好距离及反射镜的位置，开始先用较弱的光线观察，看清角膜、晶体及玻璃体的混浊，然后将光线直接射入被检眼的瞳孔，并让被检眼注视光源，一般用+20D物镜置于被检眼前5厘米处，物镜的凸面向检查者，检查者以左