护理病史采集与检查.docx

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1、护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。二、健康史采集采集内容1 .一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。2 .主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。3 .现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，

2、可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。4 .月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。5 .婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早一流-存。6 .既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。7 .个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。8 .家族史：包括

3、父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病,可能与遗传有关的疾病以及传染病等。三、身体评估内容及方法1 .全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。2 .腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。3 .骨盆测量4 .肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。另一方面：了解阴道有无血肿、直肠有无损伤等。5 .盆腔检查：又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈及双侧附件。检查前排空膀胱，大便充盈者

4、应排便或灌肠后进行，一人一单防交叉感染，一般采取膀胱截石位，尿瘦病人有时采取膝胸位。月经期避免检查，若为阴道异常出血，必须检查，检查前消毒外阴，以防感染。无性生活病人禁做阴道窥器检查和双合诊/三合诊检查，一般行直肠-腹诊。男性护士对病人进行妇科检查时，一般有一名女性医护人员在场，以减轻病人紧张，并可避免不必要的误会。检查方法一般按下列步骤（1）外阴部检查：主要是观察。（2）阴道窥器检查：阴道视诊，宫颈视诊。在宫颈外口鳞-柱状上皮交界处采集细胞学检查和HPV检查。（3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目，检查者一手的双指或一指放入阴道内，另手在腹部配合检查称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、

5、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织韧带以及盆腔内壁情况。倾，是指宫体纵轴与身体纵轴的关系。屈，是指宫体与宫颈间的关系。（4）三合诊：经直肠、阴道、腹壁联合检查称为三合诊。三合诊是对双合诊的重要补充，在生殖器肿瘤、结核、内膜异位症、炎症检查时尤为重要。（5）直肠-腹部检查：一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。适用于无性生活、阴道闭锁、经期等病人。检查注意：当两手指放入阴道后，病人感疼痛不适时，可用单食指代替双指进行检查。三合诊时将中指伸入肛门时，嘱病人像解大便一样,用力向下屏气，使肛门括约肌自然放松，可减轻病人疼痛和不适感。若病人腹肌紧张，可边检查边交谈，嘱张口呼吸，使腹肌放松。当检查者无法查明盆腔

6、内解剖关系时，应停止检查。四、心理社会评估1 .病人对健康问题及医院环境的感知2 .病人对疾病的反应3 .病人的精神心理状态【护理诊断】【护理目标】【护理措施】1 .依赖性护理措施：指护士执行医师、营养师和药剂师等开出的医嘱。2 .协作性护理措施：是护士与其他医务人员协同完成的护理活动。3 .独立性护理措施：护士运用自己的专业知识能力，自行或授权其他护士进行的护理活动，包括生活护理、住院评估、健康教育、医院环境管理、对病人的心理、社会反应的监测等。【结果评价】1 .停止：目标已全部实现，相应的护理措施可以停止。2 .修订3 .排除排除不存在的护理问题。4 .增加：发现新的护理诊断，列入护理计划中。