脑卒中患者吞咽障碍筛查与饮食管理.docx

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1、患者吞咽困难筛查与饮食管理吞咽过程需要很多肌肉和神经的帮助，协调、流畅、湿润的口腔、咽、食管的依次开放和闭合是一个系列顺序的神经过程，是最复杂的躯体反射之一。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内，使人不能获得足够的营养和水分，由此产生的进食困难被称为吞咽障碍。一、吞咽困难的筛查吞咽困难的筛查分为初步筛查和进一步的临床筛查详细的评估流程见图1,初步筛查可以快速、简便地找到高危人群，若仍无法确定是否存在吞咽困难则需要按照流程进行更详细的评估，筛查部分由护士或者受培训的专业人士完成，而进一步的检查应该由专业医生或者研究人员完成。初步筛查可先通过症状

2、观察，比如饮水呛咳、吞咽时/后咳嗽，食物残留/异物感、进食后声音嘶哑/低沉，进食后突发呼吸困难气喘，甚至严重时出现紫组等，对存在相关症状者再进行饮水试验等诊断性筛查，详细内容见表lo表1吞咽障碍初步筛查名称要点饮水试验要求一次性喝30毫升水，观察喝水的次数和有无呛咳改良饮食试验（MWST）喝30毫升水反复吞唾液试验（RSST）30秒内反复空咽的次数摄食吞咽能力评定（藤岛）根据进食的难易程度分为9个阶段FOIS根据摄食的方式分为7个阶段EAT-10自评调查问卷二、吞咽困难患者的饮食管理对于吞咽困难患者的饮食管理，首先要确定该患者是否要插鼻饲管维持营养，然后考虑经口进食是否要作体位和食物性状改变等

3、代偿方法，如果吞咽器官生理功能异常还要考虑是否需间接训练及吞咽手法的介入，最后可直接进行进食训练。那食物如何选择与调配。首先保证先易后难，先为患者选择容易吞咽的食物,这类食物具有密度均一，有一定硬度，有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留的特性。对吞咽障碍患者，尤其是口腔期吞咽障碍者使用食物增稠剂可以让食物减慢流速，安全通过咽喉，降低误吸。患者哲养需求稀流质、。浓流质咽部期吞咽弛线甘，防止误吸发生,浓汤和浓脾的食物适合于咽喉部呼吸道入口闭合不全者饮食处方,根据造影结果，配置适宜性状的食物,先易后难。容易吞咽的食物:密度均匀，黏度适当不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在黏膜

4、上残留。*患拧舌活动功能整,根部后缩无力,咽壁收缩无力或者环叫肌不完全失弛缓图2中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013版）推荐食物此外，日本学者根据患者的吞咽情况将其分级，形象地用一个金字塔的形式,列出不同级别可选择的食物，详见图3。型猱三方原病院金谷第子，2004图3日本学者根据吞咽分级进行的食物推荐附：卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）共识1吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（坨级证据），显著熠加卒中患者不良预后风险（A类推荐，la级证据）。共识2卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，la级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员

5、进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）。共识3经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐，坨级证据）。共识4卒中患者在入院后可利用苜养筛查工具进行吕养筛查 , 必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b级证据）。共识5吕养筛查结果提不存在吕养风险的患者，应进 步请吕养师给予全囿吕养评估,以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测蚩学及生化指标等（B类推荐,2b级证据）。共识6不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用peg （A类推荐，la级证据如果需要长期（4周）

6、肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证据）。共识7对于吕养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服昌养补充（A类推荐，此级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级证据）。共识8目前尚无足够高级别证据证明卒中后7 d内开始肠内营养较7 d后开始能改善临床结局（A类推荐，la级证据），但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（B类推荐，2b级证据）。共识9地中海饮食可预防卒中的发生（B类推荐,2a级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给予适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D类推荐，5级证据）。共识10尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经险提示，规范的肠内营养操作可以减少并发症的发生（D类推荐，5级证据）。