2022年十大安全生产事故案例和经验教训.docx

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1、2021年十大安全生产事故案例和经验教训案例一：湖北十堰“613”重大燃气爆炸事故2021年6月13日，位于湖北省十堰市张湾区艳湖社区的集贸市场发生重大燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人,直接经济损失约5395.41万元。湖北十堰的燃气事故,和后来的沈阳“燃.21”燃气爆炸事故,包括大连的燃气事故等，构成了整个2021年度危险化学品事故的头条，燃气事故的频发明显暴露出老旧燃气管线的设备完整性问题，也是一个历史遗留问题。由于燃气管线的路由特性，客观上就会形成一个个密闭空间，历史悠久的管道就会发生腐蚀泄露，再加上老旧小区的改造和拆迁等，燃气管道改造也是如火如荼，常在河边走哪

2、有不湿鞋，稍微不慎，事故就会爆发。沈阳那个事故就很典型，说白了就是人员疏忽大意了，但是为什么会疏忽大意呢，一般来说，容易被人惦记的安全隐患往往不会发生事故，偏偏是那些容易被遗忘或忽视的问题，在暗处滋生蔓延，成为事故的黑马。经验教训：加强巡检，重点关注老旧管道和封闭区域内的管道，可燃气体报警器应设尽设，燃气管道的改造，施工前一定要做好能量隔离，施工后一定要做强度试验和泄漏试验，哪怕强度试验做不了，但一定要做泄漏试验。案例二：沧州南大港鼎睿石化“531”火灾事故2021年5月31日，位于沧州市渤海新区南大港产业园区的鼎睿石化有限公司发生火灾事故，直接经济损失3872.1万元，未造成人员伤亡。沧州南

3、大港鼎睿石化储罐燃爆事故，我之所以把该事故列为第二位，因为虽然没造成人员伤亡，但是非常具有典型性，其事故发生的原因、经过和救援过程，也非常值得我们深思。事故现场的火光冲天,很容易让我们联想起十年前的大连“7.16”事故，让人记忆犹新。且事故发生后，国家应急管理部直接赶赴现场指导救援，且国务院安委会办公室专门发布了关于深刻吸取河北沧州南大港产业园区鼎睿石化“531”火灾事故教训开展化学品储罐集中区安全专项排查整治的通知，可以说对全国范围的危化品储运行业都产生了极其深远的影响。经验教训：危险化学品储运罐区的动火作业一定要做好能量隔离，新建项目的安全设施和环保设施的三同时一定要履行到位，罐区的安全设

4、施不能缺失。案例三：南京扬子石化橡胶有限公司1.12爆燃事故2021年1月12日，南京扬子石化橡胶有限公司顺丁装置回收单元丁二烯中间罐突发爆燃，官方给出的原因是：丁二烯中间罐内丁二烯发生反应形成过氧化物并集聚，罐内过氧化物分解引发丁二烯聚合反应加剧，放出大量热量，导致压力急剧升高，超过储罐的最高工作压力，超压致设备破裂，丁二烯漏出，产生爆燃。丁二烯，学名为1,3-丁二烯,CAS号：106-99-0,爆炸极限：1.4%16.3%（体积比）；属于易燃易爆危险化学品。丁二烯特有的化学特性就是能发生自聚反应，那么什么是自聚反应呢？自聚反应就是化学物质单体在贮存、运输、分离、精制过程中,在热、光、氧气或

5、过氧化物等杂质影响下发生自行聚合的现象。丁二烯自聚按照反应物的不同，分为四种自聚反应，其中之一就是丁二烯过氧化物自聚。丁二烯过氧化物是丁二烯与氧气或氧化剂发生化学反应生成，其相对分子质量较大，比丁二烯密度大，故一般沉积在管道或储罐的底部，时间越长，其累积物越来越多，但是丁二烯过氧化物是一种极不稳定的混合物，当其积聚浓缩到临界质量时，受机械撞击或急剧加热时会发生分解反应，其分解过程是一个剧烈的放热过程，放出的热量极难排出去，又进一步造成丁二烯自聚的链式反应。最终会导致热量持续增加，引起容器压力急剧，当超过容器的最高工作压力后，发生爆炸。我们目前的安全思路是从防火或防爆角度来考虑安全的，包括总图设

6、计、防火间距、可燃蒸气云爆炸、抗爆建筑等等，都是为了防止物料泄漏而导致的爆炸。至于对工艺装置运行中的反应风险，则显得捉襟见肘了，一方面是因为专业性强，懂工艺的一般不管安全，管安全的不懂工艺。另一方面是因为化学反应本身是一种极其复杂的过程，而单纯靠HAZOP分析，又无法做到全覆盖分析。所以工艺反应的安全管理一直是薄弱环节，甚至对有些企业来说，就是空白地带。经验教训：这种带有自聚放热的化学反应，不是单纯切断物料就能避免的。必须在紧急切断物料的情况下，同时具备泄压功能，尤其是对于短时间内压力急剧上升的工况，普通的安全阀已无法满足泄压要求，只能设置大口径的单向快速泄压装置，如紧急泄放人孔或者爆破片等。

7、案例四：贵州经开区“612”较大中毒和窒息事故2021年6月12日，贵阳市经开区西江路口发生甲酸甲酯泄漏事故。事故造成8人死亡、3人受伤。甲酸甲酯属于具有毒性的危险化学品，代号为CAS107-31-3,危险性类别为急性毒性：经口，类别4;急性毒性：吸入，类别4;严重眼损伤/眼刺激：类别2;特异性靶器官毒性：一次接触,类别3（呼吸道刺激）；像这种具有一定毒性的危险化学品的装卸，防止泄露是重中之重，那么怎样能更好地防止泄露呢，这就需要装卸的硬件系统，包括接头和管路，不管是临时装卸还是固定装卸场所装卸，都需要做好硬件系统，尤其是管路和接头的严密性，临沂金誉石化“6.5”爆炸事故，就是接头出了问题。只

8、不过介质不同，造成了不同的伤亡后果。管路和接头的连接，我还是倾向于选择比较先进的机械密封接头，尽量减少人为因素的干扰。其次，基于后果的人员防护措施，也要到位,重在预防，千万不要图省事，否则你连后悔的机会都没有。安全在一定程度上就是与人的惰性做坚持不懈的斗争。惰性也是人的天性的一部分，安全管理的核心就是克服惰性思维，当然这点很难。所以你会看到同样的事故总是在不同的时空发生，重复性的悲剧总是再次上演。经验教训：危险化学品的装卸一定要提高安全意识，克服惰性思维，选用先进的装卸工艺和硬件系统，降低人员干扰。案例五：吉林化纤股份有限公司2.27中毒事故2021年2月27日，吉林化纤股份有限公司发生一起较

9、大中毒事故，造成5人死亡、8人受伤，直接经济损失约829万元。该事故也是硫化氢中毒事故的一个典型代表，2021年硫化氢中毒事故可以说发生了不止一起，并且往往是和有限空间作业紧密联系在一起，二者共同构成了有限空间中毒窒息事故的两个必要的前提条件。硫化氢的毒性尽人皆知，一旦积聚在有限空间内，那么就构成了真正的死亡地带。所以在有限空间场所和毒性泄露场所，通风就成了最大的救星。由于有限空间的结构特点，往往会造成自然通风的效果不理想，这时候就需要采取强制通风。尤其是持续性散发毒性气体的场合，通风设施必须保证24小时连续运转，这就牵涉到电源的稳定问题。为什么会要求UPS（不间断电源），为什么要求双回路供电

10、等等，原因也在于此。吉林化纤的事故原因，就出在风机的电源上。这是用生命换来的教训！其次关于有毒气体报警器的设置问题，查阅了事故调查报告后，并未提及有毒气体报警器的设计及安装情况，事故经过描述也未提及有毒气体报警器，故个人猜测应该未设置有毒气体报警器。因为风机断电是在21点32分,截止到22点25分，操作工才闻到刺鼻性气味。是通过人的嗅觉发现的，而不是气体检测报警器。并且持续时间长达1个小时，如果有毒气体报警仪安装的话，并正常报警的话，人员至少有40多分钟的时间来应对，疏散，包括穿戴防毒呼吸器具等，最起码人员全部疏散在30分钟内是没问题的。经验教训：容易积聚有毒气体的有限空间作业场所，强制机械通

11、风+有毒气体报警，至于二者之间需不需要联锁，根据具体情况确定。通风设施的电源要确保持续稳定，或者UPS电源，或者双回路，按照一级负荷考虑。案例六：临汾染化集团“1228”爆炸事故2021年12月28日，山西省临汾市临汾染化集团有限公司发生爆炸事故，造成4人死亡。关于这起事故，官方给出的直接原因是：“二硝车间硝化分离器至水洗锅间的放料蒸汽夹套管道有漏点，在未办理完动火作业票证和安全措施未落实的情况下，违规对夹套管道漏点进行补焊（电焊作业），导致放料管道内的2,4-二硝基氯苯受热分解爆炸。”2,4-二硝基氯苯，危险化学品代号为CAS97-00-7,在2015版的危险化学品目录中并未提及它的热稳定性

12、，但是在危险化学品安全技术全书（第三版）中，对2,4-二硝基氯苯的物理和化学危险描述为：“可燃，受热或强烈震动能引起爆炸”，“在150C下受强烈震动能引起爆炸。”这起事故还是有一定的特异性的，我们经常要求动火作业前，一定要做好气体检测和能量隔离，但是通常意义上的能量隔离，指的是物料不能与动火点有直接的接触，像临汾染化的这种蒸汽夹套管的漏点焊接，实际上动火点是对蒸汽套管进行动火，对于蒸汽介质我们是不担心的，但对于被套管道内的物料2,4-二硝基氯苯，却由于隔着一层管道壁厚，往往会认为不会泄露而被忽略。我们往往把重点集中在避免化学爆炸上，却忽视了物理爆炸。一般蒸汽套管空间狭小且密闭，焊接作业时，产生

13、的高温不能及时散发，就会辐射到被套介质管道上，造成温度进一步上升，达到2,4-二硝基氯苯的分解温度时,就会发生分解反应，分解反应属于放热反应，又进一步加剧了分解的进行，形成了一个链式反应，最终造成压力急剧上升，发生物理爆炸。经验教训：危险化学工艺装置的动火作业，一定要深入进行风险辨识，最好各个专业都能参与进来，头脑风暴并不为过。能量的隔离,务必彻底，不管是直接的接触还是间接的接触，化学风险和物理风险都要统筹考虑。案例七：内蒙古中高化工有限公司10-22爆炸事故2021年10月22日，巴音敖包工业园区内蒙古中高化工有限公司氧化车间发生闪爆，造成4人死亡，1人重伤、2人轻伤。这个事故的原因和临汾染

14、化“11.28”原因差不多，都是易分解的危险化学品遭遇高温环境，进而发生分解而造成物理爆炸。这不过这起事故中，产生高温的原因也很特别。液态泵在运行过程中，最怕气蚀和抽空，气蚀会严重损坏泵的叶轮和泵腔壳体，抽空会使叶轮空转，转速过高，包括机械密封、泵轴和叶轮连接处变成干摩擦，由于没有液体的冷却和传导，热量就会积聚，并传导到泵的叶轮上。造成整个泵壳腔体内温度过热。所以一般泵工艺的设计，都会在进出口管道上安装倒淋阀和放空阀。一个是排净积液，一个是放空气体。从而使泵的进出口都维持一个液相环境。内蒙古中高的这个事故起因是泵的进出口管道堵塞，清理堵塞时，打开了倒淋阀，但是在清理结束后,忘记了关闭倒淋阀了。

15、致使空气通过这个倒淋阀持续地进入下游的泵设备，造成下游的泵空转，产生高温，遇到过来的液体物料（2-硝基-4-甲飒基甲苯、2-硝基-4-甲飒基苯甲酸）后，遇高温分解产生物理爆炸。经验教训：泵入口一定要安装过滤器，避免泵的堵塞，并且定期清理过滤器。启动泵时，仔细检查泵的倒淋和排空，倒淋可以先关闭,待排空阀排净空气后，再关闭排空阀，确保管道内完全液相。案例八：宁波科元“56”苯乙烯装置爆燃事故2021年5月6日位于宁波市北仑区青峙化工园区的宁波科元精化股份有限公司作业三部20万吨/年乙苯-苯乙烯装置发生一起爆燃事故，事故造成乙苯-苯乙烯装置区严重受损，未造成人员伤亡，直接经济损失约853.28万元。该事故和广州石化H.27”加氢装置反应器法兰着火事故类似,基本上都可以归结为设备完整性管理问题，很多事故的发生都是在设备的检维修环节发生的，高温高压管道法兰的紧固最容易出现泄露问题，主要原因就是施工质量的把控不严，不该省