个人防疫情况登记表.docx

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附件1个人防疫情i况登记表姓名性别年龄身份证号手机号码学校及班级开学前14天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属、朋友及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属、朋友及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是口否口是否接种新冠肺炎疫苗是口否口开学前14天以来健康状况：发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口健康口其它需要说明的情况:本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人:日期：年月日