动土作业许可证样板.docx

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1、动土作业许可证申请单位XX车间或界区申请人车间主任或界区专工作业证编号MHYQHDY-20200401-06监护人作业单位具体实施动土作业的单位作业地点作业时间自年月日时分至年月时_八明确标注作业期限，超过此期限，必须重新办理涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：签字：年月日时分危害辨识口物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口火灾口高处坠落口中毒和窒息口锅炉爆炸口容器爆炸其他爆炸口淹溺口触电灼烫口坍塌口其他伤害：序号分类安全措施确认人1作业现场负责人确认作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施

2、已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镉或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业现场负责人申请单位负责人意见同意签字：所在部门负责人年月日时分作业单位负责人意见同意签字：作业单位负责人年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：同意签字:各部门负责人年月日时分审批部门意见同意签字:事业部领导成员或部长年月日时分作业证关闭属地单位负责人意见：同意签字：属地单位负责人年月日时分作业单位负责人意见：同意签字：作业单位负责人年月日时分一式三联，第一联为存根；第二联由作业现场负责人或监护人持有，监护时随身携带；第三联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。