受限空间作业许可证样板.docx

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1、申请单位作业单位受限空间所在单位气化单元作业内容受限空间作业许可证申请人作业负责人受限空间名称3#磨煤机3#磨煤机拆卸吊装磨根作业级别事业部+单元拼音简写+年月日+编号许可证编号原有介质名称MHYQHDY-20200401-02如气、煤粉受限空间等级分为（两级）:特殊受限空间作业级受限空间作业团一级受限空间特殊受限空间受限空间作业:不超过8小时分析分析数据动火分析与动火作业时间间隔W30min,30min后，重新分析。一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。作业时间自2020年4月1日8时30分始至2020年4月1日11时30分2020年4月1日14时00分始至2020

2、年4月1日17时00分止作业人员姓名XXXXXX涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业、高处作业安全教育人车间安全员或主任作业现场负责人监护人岗位XXX分析项目有毒介质（氮气）可燃气体（氮气）氧含量时间部位分析人xx（取得监护资格证的）工种工作过程中气体检测要求（位置、频次）：2小时一次，便携式测氧仪随身携带（根据现场实际要求填写）危险工作类型:团焊接回打磨口蒸煮口切削口钻孔口化学清洗因用电口喷涂口挖掘口燃烧口压力吹扫口明火团撞击口其它团物体打击车辆伤害口起重伤害口淹溺回灼烫团触电因机械伤害口坍塌0中毒和窒息危害辨识口锅炉爆炸口容器爆炸其它爆炸高处坠落团火灾因其它伤害：扭伤、划伤序号分类安全措施

3、选项确认人1作业单位的设备管理人员确认对进入受限空间危险性进行分析XXX2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板（5）块隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人V3设备经过（氮气、空气）回置换13吹扫口蒸煮V4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护V6作业现场负责人确认检查受限空间内部己具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具VXXX7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物V8分析盛装过可燃有毒液体、气体的

4、受限空间内可燃、有毒有害气体含量V9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等V10现场作业人数（3人）、消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）V11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：增加措施人员作业现场负责人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人2020年4月1日8时10分签字：设备部门负责人2020年4月1日8时11分生产（技术）部门意见同意安全管理部门意见同意签字：生产部门负责人2020年4月1日8时12分签字：安全部门负责人2020年4月1日8时13分同意审批人意见作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：当班班长完工验收完工时间：2020年4月1日17时00分属地单位一式四联，第一联为存根；第二联由作业现场负责人持有，作业时随身携带；第1第四联存放在受限空间作业点所在的操作控制室或岗位。签字：按作业级别确2020年4月1日8时20分签字：属地作业单位:特殊受限空间:一级受限空间:多类型作业时,以商代低审批。审批人2020年4月1日8时15分签字：作业负责人人持有，监护时随身携带;事业部长最终审批；事业部领导成员最终审批;按作业活动分级进行审批;