小学开学学生健康状况登记表.docx

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小学学生健康状况登记表姓名性别年级班级假期期间是否离开濮阳市（何时去何地，何时返回），如果到过中高风险地区，是否做过核酸检测？开学前14天身体健康状况日期健康状况体温日期健康状况体温C月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日所接触中高风险她域人员情况姓名与本人关系何时由中高风险地域归来健康状况联系方式本人家长承诺所填内容属实，如有虚假，愿承担一切责任！学生本人签字：家长签字：时间：注：此表由家长自行A4纸打印或卷写，从20年月日起须如实填写，由学生本人和家长签字，开学时交到学校。