特困人员集中供养需求调查表.docx

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附件1特困人员集中供养需求调查表调查日期：调查人:姓名出生年月身份证号家庭住址是否为重度残疾人生活自理能力情况1.全自是否有亲属（如有，请注明）委托照料人姓名、联系方式委托照料人类型1.亲属；2.-4.供学是否已经签订委托照料协议性别民族纳入特困供养时间是否患有精神疾病理；2.半护理；3,全护理邻居；3.村（居）民委员会；亲服务机构；5.社会组织目前是否有集中供养需求