2022与全包埋病理相比直肠癌新辅助治疗后MRI再分期高估了环周切缘受累全文.docx

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1、靠近肛门边缘是MRI准确性降低的独立危险因素。局限：回顾性研究、单中心研究。结论：认识到新辅助治疗后MRI再分期高估了环周切缘，可能会使一些激进性手术变得不必要，进而有助于避免相关的并发症。由于已经认识到基于MRI的环周切缘评估对于前切缘和远端肿瘤可能是不可靠的，放射科医生在解读具有这些特征的肿瘤图像时可能要更加谨慎,并承认报告中的不确定性。1、前言直肠癌全直肠系膜切除(TME)术后，肿瘤组织与环周缘切缘(CRM)之间的距离具有重要的预后意义。距离40.1cm通常归类为CRM受侵，距离W0.2厘米通常被归类为有风险CRM。两者都与较高的局部复发和较低的生存率相关1-3。影像学在直肠癌的治疗中起

2、着重要的作用。基线直肠MRI是分期、预测和识别从新辅助治疗(NAT)中能够受益患者的标准方式4。在NAT后再分期时，MRI越来越多地用于治疗决策，包括：确定哪些患者适合潜在保留直肠、哪些患者可以安全地接受R0切除的标准全肠系膜切除术、哪些患者受益于额外的强化治疗。目前的指南建议对所有接受NAT治疗的直肠癌患者进行MRI再分期5。了解MRI在再分期方面的局限性对于多学科团队，特别是直肠癌外科医生正确治疗直肠癌非常重要。虽然基线MRI在描述肿瘤与CRM的空间关系方面相当准确6但NAT后MRI再分期在预测CRM受侵(ymrCRM )方面的准确性尚不清楚。评估NAT后肿瘤外侵的程度具有挑战性，因为很难

3、区分存活的肿瘤细胞、肿瘤纤维化和无细胞性的粘液湖错误地将后两种肿瘤理解为活的肿瘤组织，会导致高估残留肿瘤和低估对NAT的反应8。几项研究发现，ymrCRM的阳性预测值较低,提示过度诊断CRM受侵 9-13。MERCURY试验(欧洲直肠癌磁共振成像等效性研究)数据显示(RM受侵与局部复发相关。然而，基于病理标本中相关CRM的局部复发风险比(ypCRM )几乎是基于ymrCRM的局部复发风险比的2停8.80vs. 4.25 ),这也提示了对CRM受侵的过度诊断14。关于ymrCRM准确性相关的因素的数据极为有限。虽然直肠癌标本的病理检查都集中在肿瘤和邻近区域15 ,但整个标本的固定、切片和染色有助

4、于识别其他局部病理。全包埋病理也有利于与轴向图像的比较。由于这些原因，相比标准病理，MRI与全包埋病理的比较可能会提供更多信息。大多数关于ymrCRM准确性的研究没有使用全包埋病理作为参考标准9/1,12,619并且使用全包埋病理的一项研究样本量相对较小13。本研究的目的是测量ymrCRM的准确性，并识别与准确性相关的因素。全包埋病理ypCRM可以作为参考标准。我们的假设是，与以前使用标准病理学作为参考报告，准确性会很低，但通过使用全包埋病理标本，我们将能够清楚地识别出准确性的预测因子。2、患者和方法患者研究人群包括2018年1月1日至2020年3月1日期间在纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memo

5、rial Sloan Kettering Cancer Center）接受直肠癌全直肠系膜切除（cTN3 ,和/或cN1 ,和/或cM21）的连续住院患者，这些患者在完成NAT后接受了 MRI再分期。排除无法获得全包埋病理分析的患者。经伦理委员会批准，收集了有关患者、治疗和肿瘤特征的数据。MRI3T MRI再分期方案包括矢状面、冠状面和轴向面的T2加权快速自旋回波序列；轴向T1加权图像；以及轴向弥散加权图像序列。轴向T2加权和弥散加权图像序列应与直肠腔垂直的肿瘤平面（斜轴平面）扫描。判断CRM ,并确定肿瘤距CRM的最短距离位置，作为我们机构常规NAT后报告的一部分。每次MRI扫描都由6名胃肠

6、道放射科医生中的一名进行评估，这些放射科医生至少有5年的执业经验。组织病理学CRM在解剖前先用墨汁涂抹。样品用福尔马林固定,HE染色。然后,以4mm的间隔对标本进行切片，加工成整体包埋切片，并从近端到远端编号。组织病理学评估，包括CRM测量，遵循美国病理学家学会指南，由具有至少10年经验的胃肠道肿瘤病理学家进行，他们对NAT后MRI结果不知情。CRMCRM接近度定义为MRI上肿瘤最突出点到直肠系膜筋膜的最短距离，组织病理学上定义为肿瘤最突出点到手术切缘的最短距离。距离W0.2cm被归类为有风险的CRMO对于NAT后MRI无明显壁外延伸的患者，以及病理完全缓解（无肿瘤）的患者，没有报告CRM距离

7、，但CRM被归类为无风险。NAT后MRI肿瘤距直肠系膜筋膜最短距离的位置被分类（从10点钟开始，顺时针进行）为右前外侧、前中缘左前外侧、左外侧、左后外侧、后中线、右后外侧或右外侧。前三个位置之一的CRM被归类为前侧CRMO为了在NAT后通过MRI确定有风险的CRM，通过测量与ypCRM的一致性来计算诊断准确度参数，包括总体准确性、敏感性、特异性、阳性预测值（PPV ）和阴性预测值（NPV ）。这些参数是针对整个队列以及与准确CRM测定相关的因素计算的。还计算了两种模式的CRM距离的平均差和配对平均差。统计分析分类变量以频率（百分比）表示，连续变量以平均士标准差表示。采用单因素分析以确定组间的差

8、异（使用卡方检验或t检验）,并确定与ymrCRM准确性相关的因素。将单因素分析中户0.1有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析。使用第20版SPSS软件（IBM）进行统计计算。3、结果根据肿瘤位置绘制淋巴结分布和转移情况94例患者符合纳入标准（图1 ）。表1列出了患者、肿瘤和治疗特征。平均年龄57.614.1岁；94例患者中有38例（40% ）为女性，NAT后MRI显示肿瘤距肛门边缘的平均距离为7.663.14 cm。大多数患者（82% ）接受了放化疗和全身化疗为NAT的一部分。14例（1 5% ）患者接受了比标准TME更大的扩大切除术。120例有直肠癌和全组织病理样本处理的患者

9、 16例患者未接受NAT1r 10例患者未进行MRI再分期X94例患者纳入分析图1患者纳入排除标准。特征表r基线患者、肿瘤和治疗特征病例数（）年龄，平均值士标准差女性距肛缘距落，平均值士标准差NAT与MRI间隔时间，平均值士标准差MRI与手术间隔时间，平均值士标准差前CRM5分期1/234缺失。CN分期0=1XCM分期01临床分型IIIIIIV手术方式低位前切除术腹会阴切除术57.6 + 14.1 岁38(40.4)7.66+ 3.14 cm108.4 142.8 天43.9+57.8 天42(44.7)5(5.3)73(77.7)15(16)10(10.6)72(76.6)12(12.7)8

10、1(86.2)13(13.8)19(20.2)62(66.0)13(13.8)64(68.1)30(31.9)新辅助治疗仅全身化疗仅放化疗两者均有。1例经CT诊断为明确淋巴结病变的患者未行MRI检查,14(14.9)3(3.2)77(81.9)NAT新辅助治疗；CRM环周切缘，CRM距离对于有ymrCRM数据的80例患者,距离CRM的平均距离为0.520.66 cm。对于其余14例患者，他们没有壁外受累的证据且因此没有ymrCRM距离的数据，他们的CRM被认为无风险。14例患者中12例，在组织病理学上没有发现壁外受累，13例（93% ）患者的ymrCRM分类与ypCRM分类一致，第14例患者在

11、术后病理中存在阳性CRM（0cm ）。对于87例有ypCRM数据的患者,距离CRM的平均距离为1.01 士0.81cmo其余7例病理完全缓解，因此没有进行ypCRM测量。ymrCRM与ypCRM至CRM的平均距离存在显著性差算 分别为0.52 0.66 和 1.01 0.81 cm ;P v 0.001 ）。对于 73 例同时有 ymrCRM和ypCRM数据的患者，ymrCRM的配对平均CRM距离差为0.38 0.84 cm , ymrCRM 更小（P 0,001 ）排除了 14例扩大切除的患者后，ymrCRM与ypCRM的平均距离仍有显著性差异（分别为0.55 0.69 cm和1.09 0.

12、82 cm ,0.001 ）酒已对平均差异为 0.440.88cm ,ymrCRM 更小 P 0.001 ,N = 64） oCRM分类所有94例患者均通过ymrCRM和整体包埋组织病理学结果进行CRM分类（图2 ）。基于ymrCRM ,39例（42% ）患者为有风险CRM ,而基于全包埋组织病理学，只有17例（18% ）患者的CRM受累（表2 ）。ymrCRM分类的总体的准确性、敏感性和特异性分别为：63.8%、64.7%和 63.6%O PPV 和 NPV 分别为 28.2%和 89.0%。28 例（30% ）患者的ymrCRM分期过高，6例（6% ）患者分期过低。图2.A , NAT后M

13、RI。B ,手术后全包埋病理大体标本。C ,手术后全包埋组织病理。箭头指示腔外延伸最大处。表 2.CRM有风险（KO.2cm）的ymrCRM和ypCRM比较。ymrCRM经ypCRM证实的样本数:总数有风险CRM无风险CRM有风险CRM112839无风险CRM64955总数177794在单因素分析中，与错误的ymrCRM分类唯一显著相关的基线特征是CRM位于前方（表3 ）。在logistic回归分析中单因素分析时优势比的P 0.1的两个变量,前CRM和距离肛缘W7 cm是错误ymrCRM的独立预测因素（表3）。与之前的文献相似，我们选择了距肛缘W7cm作为低位直肠癌的截止点20。表3.与ymr

14、CRM分类准确性潜在相关的因素分析。特征单因素分析多因素分析OR (95% Cl)pOR (95% Cl)p年龄 57岁138 (0.59-320)0.459女性1.15 (0.49-2.73)0.745距肛门边缘距离W 7 cm0.45 (0.18-1.08)0.0710.38 (0.15-0.96)0.040前CRM0.33 (0.14-0.80)0.0120.34 (0.13-0.85)0.021cT40.41 (0.14-1.27)0.115cN 2 10.87 (0.24-3.12)0.827cM11.34 (038T67)0.662腹会阴切除术0.52 (0.21-1.27)0.147联合NAF0.69 (0.22-2.16)0.522a放化疗和全身化疗。前CRM42例患者（45% ）属于前CRM。根据ymrCRM , 42例患者中有19例（45% ）患者的CRM受累，但根据全包埋病理ypCRM ,只有6例（14% ）的CRM受累。表4列出了 ymrCRM分类对前CRM患者的总体准确性、敏感性、特异性、PPV和NPV。42例患者中，有19例（45% ）分期过高，2例（5% ）分期过低。表4. ymrCRM分类的准确性分组（n）