2022产后出血患者血液管理专家共识完整版.docx

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1、2022产后出血患者血液管理专家共识(完整版)产后出血(postpartum hemorrhage , PPH )指胎儿娩出24 h内，阴道分娩者出血量2500 ml ,剖宫产分娩者出血量21 000 ml 1-2 。患者血液管理(patient blood management, PBM)是利用基于循证医学证据的多学科手段，通过减少失血、优化凝血、促进造血、减少不必要的输血、最大限度地降低输血相关风险等方法，从而达到改善患者预后的目的3PPH的病情凶险，是全球范围内产妇死亡的主要原因。对PPH进行PBM意义重大，中国输血协会临床输血学专业委员会组织临床输血领域的专家，针对导致PPH贫血、血小

2、板(platelet , PLT )减少及凝血因子缺乏的原因，制订PPH的PBM ( PPHPBM )共识。PPHPBM的基础、顺序及推荐类别1、 PPHPBM的基础PPH的预防普遍预防PPH首选：低产素101UIV/IM了宫按摩带脉注射催产素I催产素不可用/持续性PPH持续性PPH使用催产素、麦用新碱及米索前列解临时措施(直到提供适当的护理)双手子官.按压外主动脉压迫非气动防休克服图1 WHO推荐的PPH防治方案图本共识强调PPHPBM是基于PPH基本防治的基础上，PPH的防治可参照世界卫生组织(World Health Organization,WHO )推荐的防治方案。见图1 1 。2、

3、 PPHPBM 的JII页序本共识强调PPHPBM应把纠正止血异常和凝血功能障碍放在优先的地位。在PPHPBM的红细胞(red blood cell , RBC )、PLT及凝血因子的管理链条中，PLT及凝血因子的管理处于链条的上游，应适当优先处理。因为止血异常、凝血功能障碍意味着更多的出血。3、PPHPBM的推荐类别本共识对PPHPBM的相关处置推荐分为三个类别：I类推荐：依据WHO、美国血库协会(American Association of BloodBanks , AABB )各个等级的推荐结果，或者有两个或以上协会、组织的一致推荐，所作的推荐是得到公认的。口类推荐：依据其他输血协会或

4、行业协会各个等级的推荐结果，所作的推荐有重要的参考价值。in类推荐：没有相关协会的推荐建议，依据科学引文索引(ScienceCitation Index , SCI)文献上的的研究结果进行推荐,所作的推荐仅供参考。PPH的贫血及RBC管理PPH的贫血主要与产前贫血和分娩时的失血有关，减少PPH的失血是PPH的RBC管理的基础。1、PPH贫血的病因1、产前存在贫血妊娠期贫血指产妇血红蛋白(hemoglobin , Hb )低于110 g/Lo根据WHO统计,42%的孕妇及30%的育龄期妇女存在贫血,且50%-75%为缺铁性贫血，其余为营养性贫血和慢性病贫血等4-5 。2、分娩时失血分娩失血是PP

5、H贫血的主要原因,PPH产妇分娩24 h内失血均在500 ml以上，这种短时间内的失血直接导致产妇出现失血性贫血。引起PPH的高危因素主要包括宫缩乏力及前置台盘等6-8 。正确处理这些PPH的高危因素是减少PPH失血的基础。2、PPH的RBC管理根据PPH贫血的病因，制订PPH相应的RBC管理方案。见表1。PPH时RBC的输注指征除数据指征外，如果产妇具备下列条件之一即失血量ii2 500mlB1.5 分、产科弥漫性血管内凝血（disseminated intravascularcoagulation,DIC）评分28分应启动大量输血程序（massive transfusionprotocol

6、 , MTP ）,按MTP确定输入血液成分种类及数量。其中，SI二心率/收缩压（分）9 ,产科DIC评分按日本文献10 执行。见表2 10表1 PPH的RBC管理措施参考推荐文献类别1111 J211131313I类n类“类出类也类PPH的RBC管理措施减少RBC的丢失WHO推荐的PPH的防治方案低血压复苏措施（严重出血期间平均动脉压维持在5565输注RBC指征mmHg)Hbw70 g/L失血量达2 500 ml的PPH按MTP输RBC24 h内输入RBCS： 10 U时按MTP输RBCSI 1. 5分时按MTP输RBC产科D1C评分28分时按MTP输RBC表2产科DIC评分（DM础扶病tV胎

7、盘早利:早宫僵硬.胎儿死亡（5分）.干宫硬化.胎儿括（4分）.经超声等检我确诊为胎盘单利（4分） Y水栓塞:急性肺心病（4分）人I.通气（3分）辅助呼吸（2分）.输代（1分）C DIC陵向的PPH：子门出血型低凝（4分）.出血开始24 h内失也达2 000 ml（3分）.出血开始24 k内失血1 000 - 2 000 nd（ 1分）I）.尸痫：f喻发作（4分）匕严币意束：发热作外休曲曲症,内布索血标衣（4分）,持续发热或驰张热（分）F.乂他:我他基础疾病（1%）（2）临床疝状I a-性曾功能我期:尿ht W5 inl/h（ 4分）尿M 5 - 20 ml/h（3分）B. 性并啜我刖丫水栓塞除

8、外）：人通（或偶尔辅助呼吸（4分）,输班（1分）C.脏器功能庆竭:心肿的杂汗或泡沫痰等（4分）.肝损害如黄埴等（4分）.大脑损害如意识模糊,抽搞等（4分）消化遒病变如坏死性扬炎等（4分）其他严第掂富哀羯（4分）I）.出血倾向：皮肤黏膜或内脏出血（4分）E.休克疝状:脉率200/min（l分）,压W90 mmH式收缩压）或电压降低40%（1分）,冷汗（I分）,在白（I分）（3）实依室结果血清卜DPN10分）.PLT计数Wl00xl（）9/L（l分），纤罐蛋白康wl5g/L（l分）.PT15M wSOTt ）或肝素试蛉w50% （1分）.红细胞沉降率W4 mm/15 min或W 15 mm/h（

9、I分）出咖时间斗5 min（l分）.其他如TC18 mg/M或W&）% .前激肽拜放酬.。2刊纤溶的原JC他凝面因子W50% （ I分）注注DP：纤维蛋1 降解产物（fibrin degradation products） ;PT：凝血时间（pmlhmmbin lin注；AT：抗凝加醉（anlithmmbin） ;a2PI：a2纤力酬抑制剂（a2-plasmin inhibilor）3、PPH时RBC管理的其他相关问题1、MTP的流程问题各单位MTP并不统一，但其要点是尽快输入血液成分并提高新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma , FFP )、PLT输入的比例。日本学者针对PP

10、H制订的MTP要求在MTP启动3 min就要发出RBC , 15 min就要发出FFP。快速发出RBC及血浆、输入较多的PLT ,就不可避免地输入异型的RBC、FFP及PLT ,还会导致高达17%的血液成分被浪费口3-14 o借鉴日本MTP的经验并结合我们的实际，推荐的MTP如图2。其目的是通过适当延缓第一袋RBC的发出时间，以避免输入异型的血液成分，减少血液成分的浪费。另一个目的是适当增加PLT和血浆的输入使输入RBC ：FFP2 ：1 11 o应该注意的是，如果情况紧急，应选择 0型悬浮红细胞、AB型血浆在最短的时间内发出，在情况许可后再遵循同型输注的原则使用血液成分。在实施MTP程序过程

11、中，任何时候有不宜输血的依据均应充分考虑停止输血。MTP流程每次MTP使用的血液成分及发出时间图2 MTP流程及每次MTP使用血液成分量图2、输注RBC的剂量问题RBC输注剂量的计算方法参见文献15:需要输入的RBC量（U ）二体重（kg ） x单位体重血容量（L/kg ） x 期望的Hb（g/L）-输血前Hb（g/L）/每单位RBC含Hb量（g ）。单位体重血容量：正常成人单位体重血容量为0.070.08 L/kg。妊娠期后期产妇的单位体重血容量可参照下列改变估算：血容量增加40% 50% （约为1 000 ml），体重增加约10%。每单位RBC含Hb量：每单位浓缩RBC及悬浮RBC含Hb均

12、之20 g ;每单位洗涤RBC含Hb18 g ;每单位冰冻解冻去甘油RBC含HbNl 6 g0 PPH产妇往往存在持续出血，在这种情况下，输注RBC实际提升的Hb值二期望的Hb值-输血期间因持续出血损失的Hb值。PPH的凝血功能障碍与凝血因子管理PPH时凝血功能障碍与凝血因子水平下降、活性降低有关，PPH时的凝血因子管理应基于正确处理这些病因的基础上。1、PPH凝血功能障碍的病因1、PPH时的稀释性凝血病PPH失血后的液体复苏使凝血因子的水平下降导致凝血功能障碍即稀释性凝血病16-17。2、PPH时的消耗性凝血病PPH时发生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降导致凝血功能障碍即消耗性凝血病。

13、PPH合并DIC时使凝血因子的消耗更加明显18o3、PPH时的凝血因子破坏PPH时出现的原发或继发性纤溶可以出现纤维蛋白原降低，纤维蛋白原的这种降低与纤溶酶对纤维蛋白破坏有关19o4、PPH时影响凝血因子功能的因素PPH时出现的低体温、酸中毒及低血钙可以降低凝血因子的活性，导致凝血功能障碍11 o2、PPH的凝血因子管理根据PPH凝血功能障碍的病因,制订了 PPH相应的凝血因子管理。见表3。失血量1 000 ml并持续出血时应根据血栓弹力图(thromboelastogram , TEG)指导FFP等的输注。见图3 20 。值得注意的是，纤维蛋白原降低是PPH的早期事件21-23 ,及时补充纤

14、维蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量,减少PPH向重型PPH转化的风险21-22 。如果按以上原则补足了 PLT、FFP而产妇仍然异常出血，输注重组活化因子VII (recombinant activated factor VD/FVIIa ),可取得良好的止血效果11 O表3 PPH的凝血因子管理凝血因子管理措施减少凝血因子丢失参考推荐文献级别WHO推荐的PPII防治方案减少凝血因子消耗产科DIC防治避免影响凝血因子活性因素暴露维持正常体温及时纠正酸中毒避免低血钙输注FFP等的指征1I类24II 类11.25I 类11.25I 类11.25I 类PTJNR及aPTT 正常值上限的1. 5倍11 J6、24PPH并发DIC时24输入4单位RBC后仍然持续出血11失血量1 000 ml并持续出血时根据TEG指导FFP输注n类II类纤维蛋白原2g/LrFWa (作为最后手段)11、16、251 类11、16、25I 类注:INR ：国际标准化比率(international normalized ratio) ； aPTT：化的部分凝血活酶时间(activated paiiial thromboplastin time)RiASTAP：纤维蛋白原浓缩物(fibrinogen co