2022常见下消化道异物的内镜下处置全文.docx

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1、2022常见下消化道异物的内镜下处置（全文）近年来，随着消化道异物的频发，除了食管、胃及十二指肠等部位，下消化道异物也越来越多见。总体来看，下消化道异物发生率低，但近年来呈上升趋势。下消化道异物指进入下消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，类似于上消化道异物。下消化道异物的高发人群是幼儿及儿童，其次是老年人，有性自慰或畸形性行为的年轻人也越来越多见。但下消化道异物由于其特殊的发病原因和不同于上消化道的解剖结构，往往早期症状不明显，发现时间晚，临床上处理的方式有限，处理难度大。目前国内外暂无下消化道异物的共识意见或指南。因此，下消化道异物的处理需要引起重视。Pathogeny下消化道异

2、物发生的主要原因包括吞食的异物经胃肠蠕动至下消化道和因特殊原因从直肠进入消化道的异物，以及较少见的医源性因素如肠道支架或胆道支架脱落，以及胶囊内镜等。根据位置可分为低位异物和高位异物；根据来源可分为内源性异物和外源性异物，外源性异物中又可分为经口异物和经肛异物。吞食的异物通过幽门及十二指肠之后，在小肠很少发生滞留，下消化道滞留的主要部位有回盲部、阑尾隐窝、结肠憩室以及直肠。报道的经口异物有鱼刺、蛙腿骨等。除一些体积较大的异物外，正常的结、直肠很少有异物滞留，主要见于自体性娱者或畸形性行为过程中塞入，或恶意攻击损伤、意外事件等，如儿童测量肛温时不慎将体温计滞留于直肠内。此外，本身存在肠梗阻、肠道

3、肿瘤、炎症性肠病等器质性疾病的患者也属于本病的高发人群。据我院急诊消化内镜所见及相关文献报道，吞食的异物可有牙签、枣核、铁丝等尖锐物和纽扣电池等表面较光滑的异物，而较大的滞留于结直肠内的异物包括灯泡、黄瓜、胡瓜（图7-14 ）等。(a)(c)(b)(d)图7-14 一例经肛门自行插入胡瓜数日患者，除已破碎滞留的胡瓜外，可见直肠壁多发因压迫造成的溃疡Diagnosis01临床表现下消化道异物的患者可无临床表现，需详细追问病史，吞食或经直肠进入消化道的异物的时间、大小、种类、数量等，以及有无消化道支架置入史或行胶囊内镜检查史等。部分异物可能引起滞留部位的腹痛、腹胀，如异物滞留于直肠内也可有里急后重

4、感，部分异物如存留时间过久也可导致肠梗阻或消化道出血的症状，如恶心、呕吐，停止排便、排气，黑粪或便血，梗阻程度较重继发感染时也可有寒战、发热等表现。下消化道异物的患者可无特异性的体征，仅有异物滞留部位压痛，无反跳痛。如患者出现腹痛加重，腹肌紧张、压痛、反跳痛等体征时，需要考虑消化道异物所致的急性腹膜炎或消化道穿孔可能。02辅助检查大部分患者可行腹部平片或CT明确异物的位置（具体可参考上消化道异物的部分内容），为下一步诊断及治疗提供依据。消化内镜有可同时行诊断和治疗的优点，如内镜下所见消化道异物，可以直观地判断异物的位置、大小，决定下一步治疗方案。超声内镜在消化道异物的诊断中也有一定作用。有研究

5、表明无症状的下消化道异物长期滞留，可引起炎症性包裹形成肉芽肿，在白光内镜下仅表现为黏膜下隆起，需超声内镜协助诊断。Treatment消化道异物在临床上较常见，但以上消化道异物为主，大部分吞食消化道异物者就诊时多位于上消化道，并已及时采取治疗措施。滞留于下消化道的异物并不多见，所采取的处理措施应根据具体情况来定，比如异物的性质、位置、大小、种类等。目前的观点认为大部分下消化道异物(80%90%)可自行排出体外，出现滞留或导致肠梗阻症状等无法排出体外的应尽早处理，首选内镜下治疗，因内镜不仅可以对消化道异物进行诊断、治疗，还可以观察是否存在消化道的原发疾病如消化道肿瘤等。只有少数内镜治疗失败或出现需

6、手术处理的并发症如消化道穿孔、腹腔脓肿、消化道屡等时需要及时手术治疗。01小肠内异物当异物通过十二指肠进入小肠，内镜已无法进步检查及治疗。应动态行腹部平片或CT检查，跟踪异物在肠内的运行情况，若无明显症状，可暂不手术治疗，密切观察异物位置。在观察的过程中可口服液状石蜡促进肠蠕动，加快异物排出。仔细检查大便，查看异物是否已排出。有研究认为直径小于2cm且表面光滑的异物可不予临床干预，观察异物排出。尖锐异物不宜立即使用导泻剂，因刺激肠蠕动可能使异物进一一步 嵌顿而诱发肠黏膜出血或穿孔。对可能造成消化道黏膜严重损伤，或有消化道穿孔可能的需予抗感染治疗，必要时及时外科手术。对电池等腐蚀性异物，需及时手

7、术治疗。若下消化道异物停留在某一位置3天以上，通常提示异物已嵌顿，或突然出现腹部剧烈疼痛、发热、腹胀、呕吐、便血等症状时，提示已出现肠梗阻、消化道出血或消化道穿孔等情况，需按肠梗阻或消化道出血或消化道穿孔治疗，大多需行手术治疗，取出异物。手术前应再次行腹部平片或CT检查，确定异物位置，排除异物移位或已排出，若合并有肠狭窄、憩室等病变应一并处理。02结肠内异物结肠内异物多为经口异物，绝大部分都可经肛门取出。在病情允许的情况下行内镜下异物取出前需完善肠道准备或灌肠，并评估是否存在内镜检查的禁忌证。取出前可适当运用解痉药，减少异物刺激胃肠道导致的痉挛，为了减少医源性并发症的发生，尽量要在直视下取出异

8、物。在内镜取出异物过程中要注意旋转镜身，必要时让患者变换体位，让异物走向与肠腔走向一致。灵活使用异物钳、圈套器等器械，注意角度、手法，尤其是乙状结肠或直乙交界处应顺肠管走向，不可暴力退镜。异物取出后应用内镜复直原异物嵌顿的部位，以排除异物取出前已存在、未被发现的病变或医源性肠壁穿孔、出血，或异物残余等现象的发生。部分经肛异物进入直肠后，肛门括约肌强烈收缩，肠管受到牵拉刺激产生逆向蠕动，加之肠内黏液润滑作用，异物很容易向上移动至乙状结肠弯曲部并嵌顿。此时内镜取出困难，可尝试经手推挤辅助取出。在确定异物为钝性的前提下，以一只手经腹沿乙状结肠走向轻柔推压异物，同时嘱患者做排便动作，配合肛内的手指取出

9、异物。也可尝试经直肠置入三腔二气曩管或导尿管的方式取出异物。先初步评估异物滞留的位置，插入导管使水囊位于异物以上的位置，水囊充水后拖出导管，将异物带出。若异物导致消化道穿孔、并发急性腹膜炎或在取出过程中出现穿孔时,应立刻手术治疗。03直肠、肛门异物直肠及肛门属于消化道末端，是下消化道最易被损伤的地方。不同于结肠内异物，直肠、肛门内异物大多为经肛异物，因此具有E积大、形状不规则,甚至易碎等特点，需视情况选择最佳的取出方式。体积较小的直肠、肛门异物可在内镜下直接取出。若内镜取出困难，且异物体积较大时，则需要进行局部麻醉或能管麻醉，在肛门括约肌松弛的情况下通过卵圆钳等器械钳夹取出，避免夹碎玻璃类异物

10、（可将钳夹等器械包绕纱布）；异物距肛门口较近时可经手直接取出。如果异物体积太大，难以通过肛门时，可在直肠内将异物弄碎后分块取出，无法弄碎的或弄碎后可能造成损害的异物需外科手术治疗。也有文献报道必要时可在肛门后正中线做一切口，扩大肛门，取出异物后立即缝合切口。试取失败，观察时又见难以自行排出，或已导致消化道穿孔等并发症时，需手术取出。肛门被损伤时局部易产生炎性反应、化脓，形成肛周脓肿。肛周周围脓肿形成后，应行脓肿切开引流术，并取出异物。此外，还需注意心理治疗。大部分经肛异物源于性自慰或畸形性行为，可通过适当的心理疏导来引导患者，对于避免下消化道异物的发生有重要意义。总之，消化内镜在消化道异物的诊治过程中发挥着重要的作用。下消化道异物因发病特点及解剖结构不同于上消化道异物，不能盲目套用上消化道异物的治疗方案,要在科学诊断的基础上，根据异物的位置设计最佳治疗方案，才能够及时清除消化道异物。异物嵌顿后就诊时间越短，发生并发症的风险越小，预后越好。