2022急性肺栓塞如何进行个体化抗凝治疗全文.docx

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1、2022急性肺栓塞如何进行个体化抗凝治疗（全文）急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE ）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第三，仅次于冠心病和卒中。早期进行抗凝治疗可降低住院死亡率，预防静脉血栓栓塞症复发。那么，肺栓塞患者该如何进行抗凝治疗？来自陆军军医大学第二附属医院全军心血管病研究所的黄岚教授对此进行了解答。肺栓塞相关概念与定义a肺栓塞（PE）:内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。深静脉血栓形成（DVT ） : PE的主要血栓来源，多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉或分支,PE常为DVT合并症。a静脉血栓栓塞症（VTE ）:指血液在静脉内不正常

2、地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE = DVT+PE。肺栓塞的流行病学特征A发病率高居心血管急症的第3位;年发病率39-115/10万人。a漏诊率高 59%的患者死后才确诊； 7%突发死亡的患者生前确诊。A病死率高 34%的PE患者会突然或在几小时内死亡。A复发率高 1年复发率约为7.2%; 10年复发率为35.4%。VTE的易患因素VTE患者的易患因素如下表所示，但40%的患者无易患因素。表1VTE的易患因素强易患因素中等易患因素（0R 2-9）肺栓塞的临床表现下肢骨折因心力衰竭、房颤/扑住院（3个月内）能关节或膝关节置换严重创伤心肌梗死（3个月内）既往VTE脊腾搅

3、伤弱易患因素（0R2）卧床3天篥尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或乘飞机）高龄腹腔镜手术（如胆贵切除术）肥胖妊娱静脉曲张膝关节镜手术自身免疫性疾病修血中心静脉苔管静脉导管和引流化疗充血性心力衰竭或呼吸衰竭促红细胞生成剂激素替代治疗（取决于配方）体外受精口服避孕药产后感染（特别是肺炎，尿路感染和HIV）炎症性肠病癌症（转移疾病中风险最高）麻痕性中风浅格脉血栓血栓形成肺栓塞患者的临床表现没有特异性，80%的患者无典型症状。当患者出现呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血等症状时，应高度怀疑PEO既往心衰或肺部疾病患者呼吸困难突然加重时，也应怀疑PEO表2 PE的临床表现咯血”%发热7%Mo19%|-11%肺栓

4、塞诊断”三步走策略第一步：临床可能性评估疑似患者可使用Wells评分标准简化版来评估PE的临床可能性；2分时PE可能性大。表3 Wells评分标准简化版项目简化版（分）既往肺栓塞或DVT病史1心率2100次/分1过去4周内行手术或制动病史1咯血1肿癌活动期1DVT临床表现1其他鉴别诊断的可能性小于肺1栓塞第二步：初始危险分层PE患者的危险层次不同，治疗策略不同。在临床中应关注合并休克或持续低血压的高危患者。值得注意的是，中、低危患者需进一步分层：1 ）简化版肺栓塞严重指数（sPESI） :sPESI = O低危，sPESI1高危；2 ）右心功能不全（心脏超声或CTPA、BNP或NT-proBN

5、P ） ; 3）心肌损伤标志物。表4 PE患者的危险分层表5 sPESI评分项目评分年龄80岁1肿瘤1慢性心力衰竭/慢性肺部疾病1脉搏工110次/分1SBP100nmHg1动脉血氧饱和度90%1第三步：选择检查手段CTPA立即可用且可行？寻找耳他体兑44小心的曲国图1血流动力学不稳定疑似PE患者的检查流程高危的可屐PE是否可立即”c，研动肺应影AI Rtt诊寻找其他引起液动力学题I的原因Wtt寻找其他引起液功力学不0定的朦因图2高危疑似PE诊断流程图3非高危疑似PE诊断流程抗:饴疗早期抗凝治疗是降低住院死亡率及预防静脉血栓栓塞症复发的关键。1 .抗凝药物的选择表6抗凝药物剂型代表药物胃肠外抗凝

6、药物普通肝素(UFH)低分子量肝素(LMWH)磺达肝癸钠阿加曲班比伐卢定口服抗凝药物维生素K拮抗剂(VKA)：华法林新型口服抗凝剂(NOAC):利伐沙班、达比加群、艾多沙班、阿哌沙班2.急性期抗凝（1 ）中危和高危PE患者表7中危和高危PE患者的抗凝治疗推荐等级 证据等级k立即启动UFH抗凝治疗（包括单次快速静脉注射）高危或中危患者，推荐在诊断的同时，立即启动抗凝治疗（2 ）低危PE患者表8低危PE患者的抗凝治疗如果初始肠外抗凝治疗，使用LVWII或磷达肝素优于IFH口服抗原治疗，、OA（优于VKA使用VKA治疗时，建议与肠外抗凝药物重叠，直到IR为2.5（目标范围为2.03.0）严重肾功能受

7、损、妊娠期、哺乳期或抗凝脂抗体综合征患者，不推荐使用NOAC3 .慢性期抗凝A对于所有PE患者，推荐治疗性抗凝之3个月。A长期抗凝治疗方案和抗凝持续时间，如下表所示。表9慢性期抗凝治疗推荐内容推荐等级证据等级3个月后停止抗凝治疗的患者短暂性可逆性危险因素的首次PWVTE患者,推荐至少3个月口服抗凝药物推荐等级推荐内容证据等级3个月后考虑延长抗温治疗的患者无明确危险因素的首次PE患者，考虑无限期口服抗凝治疗危险因素不能去除的首次P1：患者，考虑无限期口服抗凝治疗合并症患者的个体化抗凝治疗策略1 .肿瘤合并PE患者肿瘤患者处于高凝状态，其VTE的发生率比非肿瘤患者高4-7倍，患者的抗凝治疗策略，如

8、下表所示。表10肿瘤合并PE患者的抗凝治疗推荐开始6个月使用皮下注射LVWH优于VKA未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑艾多沙班作为LMWH的替代药物未合并胃肠道肿瘤的患者，可考虑利伐沙班作为LMWH的替代药物应考虑无限期延长抗凝治疗（开始6个月后）或至肿瘤治愈IlaBIlaCIlaB评估肿瘤类型和出血风险活动性胃肠道、尿路上b皮肿瘤或高出血风险其他肿瘤类型或非高出血风险LMWH、OAC6个月或患者状态改变后重新评估MBMB 一 肿瘤仍活跃继续抗凝治疗I肿瘤不活跃；考虑停止抗凝治疗)图4肿瘤合并肺栓塞患者的抗凝治疗流程2 .妊娠期PEa急性期PE导致9.2%的孕产妇死亡，是孕产妇第6大致死原因。a

9、与VKA和NOAC相比，LMWH不会穿过胎盘，因此不会产生胎儿出血或致畸的风险；a虽然UFH也是安全的，但LMWH具有更可预测的药代动力学和更低的肝素诱导的血小板减少症风险；a新版指南推荐，LMWH作为妊娠合并PE患者治疗的首选抗凝药物。表11妊娠期PE的抗凝治推荐内容泗崛对于大多数无血流动力学不稳定的妊娠期肺栓塞患者，推荐基于孕早期体重给予固定剂量LVWH高危PE孕妇，应考虑进行溶栓或手术切除血栓妊娠或哺乳期，不推荐使用NQAC3.PE合并活动性出血急性PE合并活动性出血,建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。A活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理；A活动性出血评估

10、为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗,并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。表12活动性出血分类及具体表现严重程度I具体表现大出ItIII1.致死性出血；2.某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等，及因出血引起的骨筋膜室综合征；3.出血导致血流动力学不稳定，和（或）在2448h内引起血红蛋白水平下降20g/L以上，或需要输至少2个单位全血或红细胞；4.手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深L自发性皮肤出血面积25cnM； 2.自发性鼻出血时间5min； 3.持续24h肉临床相关非大

11、出血眼血尿；4便血；5.牙龈出血时间6.因出血住院治疗；7.出血需要输血但少于2个单位；8.观察者认为影响临床治疗小出血其他类型的出血4.手术期PEa围手术期PE风险显著增加，一旦疑诊，建议积极完善检查；A外科手术早期出现急性高危PE ,抗凝治疗出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗；A如果正在进行抗凝治疗的PE患者，需要进行外科手术，则建议： 如使用UFH ,建议在手术前4-6h停用。如使用LMWH ,建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用； 如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议术前5d停用华法林并进行桥接抗凝； 如使用NOAC抗凝：需要在术前暂时中断

12、NOAC治疗的患者，不建议进行桥接治疗。5 .血小板减少症合并肺栓塞A建议积极筛查血小板减少的病因；A4Ts评分是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT ）临床可能性的有效工具： 4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因； 4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体,HIT混合抗体或IgG特异性抗体阻性，可除外HIT ; 4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HITO表13 HIT疑似患者4Ts评分系统血小板减少的数量特征血小板技术相对降低（不超过30%）或绝对值V10*10VL血小板计数相对降低（30乂0。0）或 血小板计数相对降低（超过最低值处

13、于（10/ 9/16/L50%）且最低值班0/ 109/L血小板减少发 应用肝素“d内出现,生的时间特征近期无肝素接触史血栓形成特征无应用肝素IOd或Sid（在过去31 应用肝素后5J（）d或Wld（在100d内曾接触过肝素）过去30d内曾接触过肝素）再发血栓或血栓加重、非坏死性明确的新发静、动脉血栓、皮肤损伤（红斑）、可疑血栓形成 皮肤坏疽、急性全身反应其他致血小板明确存在臧少的原因可能存在注释：68分，高度可能；45分，中度可能；03分，低度可能表14肝素诱导HIT合并PE患者的抗凝治推荐内容推荐等级证据等级B建议停用UFH或LMWH,更换为阿加曲班或比伐卢定。HIT早期不推荐应用华法林行

14、初始治疗。当血小板恢复至150H09/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重登至少5d,直至达到目标INRHIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周，HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月6 .抗凝脂抗体综合征合并肺栓塞A抗凝脂抗体综合征是肺栓塞长期复发的高危险因素；a抗凝脂抗体综合征合并PE患者，推荐无限期口服VKA抗凝治疗；a抗凝脂抗体综合征合并PE患者不推荐使用NOAC抗凝治疗。7 .慢性血栓栓塞性肺高血压慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH ）是肺栓塞的远期并发症，属于肺高血压第四大类。a对于确诊的CTEPH患者，若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗；a推荐进行手术评估，如能手术，首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA ）；A若患者无法进行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗或介入治疗。图5 CTEPH诊