2022支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术与全肺切除术的比较全文.docx

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1、2022支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术与全肺切除术的比较(全文)摘要背景 通过与全肺切除术治疗支气管血管侵犯的中央型非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效相比，来评估支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术的疗效。方法整个队列包括212名接受全肺切除术的患者和156名接受支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术的患者。采用倾向评分匹配建立一个完全平衡的队列，然后比较两组的基线特征、围手术期表现和肿瘤学结果。结果全肺切除139例，袖状肺叶切除139例。在匹配队列中，支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术与更长的手术时间(p0.001)、围手术期输血率降低(p=0.002 )、术后住院时间更短(p0.001

2、)、重症监护病房时间更短(p=0.040)和更低的Clavien-dindo分类(p=0.016)o在生存结果方面,对数秩检验显示两种外科手术的OS (p=0.381)和RFS (p=0.619)没有显著差异。总结与全肺切除术相比，支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术可以获得更好的围手术期结果和等效的肿瘤学疗效，表明这种复杂的手术对于同时累及肺动脉和支气管的中央型非小细胞肺癌是安全可靠的。多年来，全肺切除术一直被认为是治疗伴有主支气管受累的中央型非小细胞肺癌(NSCLC)的金标准。然而，由于其肺完全切除的性质，该手术与显著的并发症发生率与死亡率相关1,2。作为替代解决方案，开发出了能保留更多肺

3、实质的支气管袖状肺叶切除术方案3,4O最初，支气管袖状切除术作为一种折衷的治疗策略被引入，用于因心肺功能有限而无法接受全肺切除术的患者3 , 4。在过去的几十年中，越来越多的证据表明，与全肺切除术相比，支气管袖状肺叶切除术可以提高患者术后生活质量并提供同等的甚至更好的肿瘤治疗效果5-10。在这种情况下,支气管袖状肺叶切除术已发展成为肺切除术的首选替代方法，用于合适的解剖学上支气管起源的肿瘤。在接受袖状肺叶切除术治疗的患者中，9.7%-24.7%的患者被证实患有肺动脉和支气管同时受累的肿瘤，这与不良的预后有关，并且针对这些特定人群进行了支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术10 , 11。然而，与

4、全肺切除术相比，这种复杂且具有挑战性的手术的疗效尚未得到充分研究。因此，本研究的目的是比较支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术与全肺切除术在有支气管血管侵犯的中央型非小细胞肺癌中的围手术期结果和肿瘤学结果。患者与方法研究队列研究纳入2013年1月至2018年12月在上海肺科医院连续接受袖状肺叶切除术和全肺切除术的患者，根据手术方式分为袖状肺叶切除术和全肺切除术组。符合以下标准的患者被排除在外：（1）肿瘤无支气管血管侵犯（根据病理结果评估支气管血管状态）；（2）非NSCLC的患者；（3）多叶侵犯的肿瘤；（4）非R0切除；隆突重建。获得上海肺科医院机构审查委员会（Institutional Rev

5、iew Board , IRB ）的批准并放弃知情同意。手术过程已在我们之前的发表文献中进行了描述，数据收集和患者管理的细节在补充材料中进行了总结。数据分析分类数据以频率（百分比）表示，并通过PearsonX2检验和Fisher精确检验进行比较。正态分布的连续参数用均值土标准差表示，用Student-t检验进行分析；偏态分布的连续变量用中位数（四分位数范围UQR）描述,用Mann-Whitney U检验进行估计。采用倾向评分匹配（PSM ）来充分平衡两组基线特征的异质性。使用0.2倍标准差的区间通过最接近的倾向评分将高分和低分病例1比1匹配,用于PSM的变量分别为年龄、性别、体重指数（BMI）

6、、吸烟史、合并症才旨数（Charlson Comorbidity Index ,CCI）、第一秒用力呼气量（FEV1）、1秒率（FEV1% ）、手术方法、新辅助治疗、肿瘤位置、病理T分期、病理N分期、病理类型、治疗年份和外科医生。采用Kaplan-Meier法绘制总生存期（OS ）和无复发生存期（RFS ）曲线，并通过对数秩检验进行比较。应用反向Kaplan-Meier方法估计中位随访时间。P 0.05被认为是有统计学意义。以上分析方法采用SPSS（27.0 版，IBM , Armonk , NY , USA ）和 R （ 4.0.2 版）。结果研究队列图1 :我们的研究总共包括368名患者。

7、其中，212例（57.6% ）患者接受了全肺切除术，156例（42.4% ）患者接受了支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术。接受全肺切除术的患者年龄较大（63 IQR ,57-67 vs61 IQR , 56-65 z p=0.028 ）,吸烟史比例较高（54.72% vs 44.23% ,p=0.047 ）以及更晚期的病理阶段（m :51.89% vs 41.66% ,p=0.033 ）。相比之下,袖状肺叶切除术组的上肺叶占位更多（9038%对77.83% ,p=0.002 ）以及更高的 CQ （ 4 级：7.05% 对 2.36% , p=0.015 ）。止匕外，两组之间治疗年份分布和外科

8、医生的分布也存在显著差异。PSM最终建立了一个完全平衡的队列(图S1),由袖状肺叶切除组的139名患者和全肺切除组的139名患者组成(表1)。围术期结局整个队列的转换(从袖状手术到全肺切除术)率为5.19% ,所有中转病例在袖状手术失败后接受了 R0肺切除术。表2 :在匹配队列中，袖状肺叶切除术组患者的手术时间更长(226IQR ,185-270 vs 160IQR z 127-160分钟,p 0.001),更多的淋巴结站清扫(6IQR, 5-7 vs 5IQR, 5-7, p0.001),心包内处理血管比例较低(5.8% vs 36%, p0.001),皮瓣使用频率较高(38.8% vs 6

9、.5% , p 0.001),围手术期输血率较低(27.3% vs 45.3% , p=0.002 ),与全肺切除组相比，术后住院时间更短(7.374.58 vs 15.224.49天，p 0.001)以及重症监护室(ICU )住院时间更短(L43l.36 vs 1.771.37天,p=0.040 )。关于术后并发症，袖状肺叶切除术组的Clavien-dindo并发症分类明显较低(5级：0% vs 2.2% , p=0.016 )。匹配队列的总并发症发生率为32.73% ( n=91),两组发生率最高的并发症为心房颤动(n = 34,12.23% )。6例全肺切除术后漏气时间延长的患者中,2例

10、出现支气管胸膜屡，2例患者术后第10天因脓胸死亡1例，其余4例未出现严重并发症，顺利出院。两组的死亡率和复发率没有显著差异。基于匹配人群的生存分析匹配队列的总体中位随访时间为42个月。全肺切除组中位随访时间为43个月，3 年 OS 率为 62.0% , 95%置信区间CI ( 53.6%-71.7% ) , 3 年RFS率为54.0%, 95%CI (45.9%-63.6%)o袖状肺叶切除组中位随访时间为 40 个月，预计 3 年 OS 为 67.1%x 95%CI ( 59.2%-76.0% )，预计 3年 RFS 为 59.7%. 95%置信区间(51.9%-68.6%)O OS 和 RF

11、S 曲线如图2所示，两种手术方式之间未发现显着差异(3年OS , p=0.381 ; 3年 RFS , p=0.619 ) o支气管袖状肺叶切除联合肺动脉成形术的进展我们进一步研究了支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术的评估。如图3A所示，从2013年的19.6%到2018年的42.4% ,支气管袖状肺叶切除术的比例逐渐上升(p0.001 )o两个手术阶段之间的比较详见表S1和S2 ,与第一阶段(2013-2015年)相比,第二阶段(2016-2018年)治疗的病例肺功能更好(FEV1 :2.370.55 vs 2.120.43 =0.007 )和pN分期更早(N2 : 20.40% vs 1

12、2.5 %, p=0.003)o止匕夕卜，电视胸腔镜手术(VATS)已成为一种更可接受的手术方法，其频率越来越高(27.8%vs 4.2% , p=0.001),并且在第二阶段患者进行了更多双袖肺叶切除术的尝试45.4% vs 18.8% , p=0.001)。止矽卜，第二阶段患者的围手术期结果显示出比第一阶段更好的趋势(图3B )，住院时间更少(6.34 2.84vs 9.50 6.37 , p 0.001) , ICU 住院时间更短(1.15 0.59 vs 1.94 2.08 ,p 0.001)，并发症发生率下降(19.40% vs 45.80% ,p=0.001)和 Clavien-d

13、indo 并发症分类降低(5 级：0% vs 4.2% , p=0.001) o第二阶段的患者在肿瘤学结果方面也具有优势(图3c和D ),具有良好的 3 年 OS ( 73.5%, 95% CI 65.0%-83.1% vs 57.4% 95% CI44.8%-73.5 % zp=0.047 )和 RFS( 673% 95% CI 59.0%-76.9% vs47.3% 95% CI 34.9%-63.9% , p=0.021) o总结与肺切除术相比，袖状肺叶切除术在同时累及肺动脉和支气管的肿瘤中的疗效仍然不明确。在这项研究中，我们证明了与全肺切除术相比，支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术是

14、治疗支气管血管受累的中心部位非小细胞肺癌的一种安全可靠的策略。随着支气管成形术切除水平的提高和术前评估系统的进步，袖状肺叶切除术的适应证范围扩大，肿瘤学结果得到改善。因此，一些研究甚至提倡把使用袖肺切除术比率作为医院质量的过程相关基准14,15。正如Pages等人6的一项全国性研究所强调的那样，袖状切除术的比例从2005年(14.9% )到2014年(16.8% )显著上升。在本研究中，支气管袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术与全肺切除术的比例也呈逐渐上升趋势，从2013年的0.24上升到2018年的2.38。此外，Nagayasu等人揭示了第二阶段(1996-2010 )接受支气管成形术和支气管

15、血管成形术的患者的5年OS估计值明显好于第一阶段(1980-1995 ),这也得到了我们的结果的支持。从分析中很容易看出，与第一阶段( 2013-2015 )相比，第二阶段(2016-2018 )的支气管袖状肺叶切除术和肺动脉成形术确实取得了更好的围手术期结果和更高的长期生存率。采用袖状肺叶切除术的最初理论是，这种保留肺实质的手术有可能降低围手术期发病率和死亡率的风险，并且考虑到其在肺功能保留方面的优势，将提高生活质量。在许多经验中，与全肺切除术相比，支气管袖状肺叶切除术被证明可以实现更好的围手术期结果。然而，关于袖状肺叶切除术联合肺动脉成形术的数据非常有限，这是一种比单独的支气管袖状肺叶切除术更复杂的手术。在zhaol6等人的研究中,接受支气管动脉肺叶切除术的患者的发病率和死亡率分别为78.6%和10.7%o Nagayasu等人10总结单一机构30年支气管成形术病例，并发症和死亡率分别为38.5%和11.5%o根据我们的结果 袖状肺叶切除组的发病率和死亡率分别为28.06%和0%,均低于全肺切除组。全肺切除人群术后