2022微创食管切除术MIE的过去与未来全文.docx

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1、2022微创食管切除术（MIE ）的过去与未来（全文）预计到2020年，美国将有18,440人新诊断出食管癌，并将导致16,170人死亡。它是男性癌症死亡的第7大常见原因，总体5年生存率为19% ,高于1960年代和70年代的5%。局部（T1-T3N0）疾病的5年生存率为45% ,区域淋巴结疾病（N1-N3）为24% z IV期疾病为5%。多个中心的子集分析表明，在选定的中心，非常早期的T1N0病例治愈率接近90%。从1970年代到2000年代，美国食管腺癌患者的比例几乎翻了一番。在此期间，89%的食管癌患者接受了手术，这一比例显著增加。总体中位生存期（6个月vs 10个月尸0.001 ）和5

2、年生存率（9%至22% ,P0.001 ）同时增加，这可能与早期诊断和手术治疗增加有关。迄今为止，食管切除术仍然是局限期食管癌治疗的基石。食管切除术史1913年，弗朗茨寸七雷克（Franz Torek）对鳞状细胞癌进行了第一次成功的经胸食管切除术。16年后，TohruOsawa完成了世界上第二次成功的食管切除术；他是第一个对切除的食管进行胃重建并进行胸腔内食管胃吻合术的人。1933年，Turner进行了第一次经裂孔食管切除术。这种方法在1970年代后期由Orringer推广。2007年，Orringer报告了他在食管裂孔切除术方面的总体经验第1组：0 = 1,063 （ 1976年至1998年

3、）；第2组：n=944 （ 1998年至2006年），总漏率为12%（第1组为14%，第2组为9% ）,住院死亡率为3%（第1组为4% ,第2组1% 11946年，Ivor Lewis介绍了分阶段经胸食管切除术。手术的第一阶段包括开腹手术和胃游离术，第二阶段（2周后进行）包括通过右开胸手术切廓口重建食管。1976年，McKeown引入了另一种技术，包括右侧开胸手术，然后是剖腹手术和左侧颈部切口，并进行颈部食管胃吻合术。传统的开放式两切口 （Ivor Lewis）或三切口（McKeown）食管切除术的发病率和死亡率都很高，大手术量中心的死亡率为5-8% ,并发症高达60%。虽然经裂孔入路的手术发

4、病率可能较低，但与经胸手术相比，这种入路淋巴结切除术的相对缩小范围和肿瘤学质量存在重大争议和担忧。随着微创手术的发展趋势和对降低开放性经胸食管切除术并发症的明确需求，微创食管切除术被开发以减少手术并发症，同时保持这些手术的肿瘤学优势。微创食管切除术（MIE ）Minimally invasive esophagectomy (MIE)由 Cuschieri 于 1992 年弓 |入，他进行了第一例胸腔镜食管切除术。最初的MIE包括许多混合方法,例如腹腔镜开胸手术或胸腔镜开腹手术。Luketich于1996年进行了第一次完全微创食管切除术，并于1998年报道了这一术式。最初的MIE完全是通过腹腔

5、镜进行的，但他的技术很快发展到包括对McKeown方法的胸腔镜和腹腔镜改良。使用这种新的McKeown MIE方法，Luketich随后报告了 77例MIE ,其30天手术死亡率为零。2003年，Luketich等人报告了他们的MIE系列222例,其中206例成功进行了 MIE ,无需转换开放。该队列中的主要方法是改良的McKeown技术,采用胸腔镜下游离和颈部吻合术。该队列手术死亡率为1.4% ,与大多数开放系列手术死亡率相当或更好。2012年，Luketich 1996年至2011年间，发表了一项机构系列随访，该系列患者接受了 McKeown ( n=481)或 Ivor Lewis (

6、n=530 )方法的 MIEO该系列的30天总手术死亡率为1.68 % (Ivor Lewis 0.9% , McKeown2.5% X McKeown与较高的喉返神经损伤率(8%对1% , P0.001)和ARDS ( 4%对2% , P=0.3 )相关。该研究表明，使用任何一种方法都可以以低发病率和死亡率进行MIEO虽然Ivor Lewis方法被证明具有显着较低的死亡率，但这可能与学习曲线有关，因为该机构从早期的McKeown手术过渡到目前占主导地位和首选的Ivor Lewis手术，部分原因是为了应对不断增多的食管下段腺癌患者。在我们的单一机构研究之后，我们的小组与MIE的许多其他先驱合作

7、,启动了东部肿瘤合作小组E2202研究。这是一项前瞻性多中心组间II期试验，其中来自17个机构的95名患者接受了 McKeown或IvorLewis MIEO 96%的患者进行了 R0切除,中位随访40个月，仅6.7%的患者发生局部区域复发。本研究证明了跨多个机构进行MIE的可行性和安全性,30天死亡率为2.1% ,吻合口漏率为8.6% , 3年总生存率为58.4%。基本上，ECOG 2202证明了 MIE不是匹兹堡手术八Time试验是一项前瞻性RCT研究。这项多国欧洲研究在2009年至2011年间将5个中心的食管癌患者随机分配至微创经胸食管切除术(n = 59)或开放式经胸食管切除术(n =

8、 56)o与开放手术相比，MIE表现出较低的肺部感染率9%对29%前缩短的住院时间11天对14天1所有患者的30天和住院总死亡率为2.6% ,两组之间没有差异。整体吻合口瘦率为9.6% ,组间无差异。正如这些研究所证明的那样，与传统的食管切除术相比，MIE的发展通过提供相同的肿瘤学结果和降低的并发症(和潜在的死亡率)，显着改善了食管癌患者的管理。住院时间和肺部并发症尤其显着减少。因此，目前M正的使用已超过开放性食管切除术。机器人辅助微创食管切除术(RAM正)在过去的十年中，RAMIE越来越多地应用于实践，提供了放大立体和中央光学的额外吸引力，具有额外自由度的增强运动，并增加了操作员对操作进行的

9、控制，减少了对助手的依赖。第一个全胸腹腔镜机器人MIE是Kernstine等人2004年报道的三切口食管切除术。2013年，来自纪念斯隆凯特琳癌症中心的Sarkaria报道了 17名完全机器人微创IvorLewis手术(另外4名患者接受了全RAM正三切口入路)。在这个早期系列中,3名患者发生了吻合口瘦,3名患者发生了气道点1例早期,2例在术后2个月和3个月延迟1在这些情况下，作者对沿气道使用能量器械解剖表示谨慎和注意。通过对解决这些缺陷的技术进行修改，对100例RAMIE病例的后续研究表明，瘦率为6% ,气道屡并发症为零,30天死亡率为0% , 90天死亡率为1%。MIE的现状和未来：结果、悬

10、而未决的问题和新兴平台有几个关于MIE的大型队列，包括最近对2012年至2016年间进行的24,233例食管切除术的日本国家临床数据库的分析。该研究表明，在大多数术后并发症和手术相关死亡率方面，MIE与开放食管切除术相当或具有优势。MIE的总体手术相关死亡率为1.7% ,开放性为2.4% )(P0.001 TIME研究的三年随访结果，开放组的总体3年生存率为40.4% ,微创组为50.5% ( P=0.207 ),开放组的3年无病生存率为35.9% ,微创组为 40.2%组HR 0.691 (0.389 至! 1.239)。在纪念斯隆凯特琳癌症中心进行的匹配良好的RAMIE (n=65)和开放

11、(n=108 )经胸食管切除术的前瞻性非随机试验报告说，RAMIE可改善短期生活质量和感染和肺部并发症的发生率，以及同等的并发症发病率和组间死亡率。ROBOT试验是第一个比较开放性食管切除术（n=55 ）与机器人辅助胸腹腔镜食管切除术（n = 54 ）的随机对照试验，于2019年发表。该研究表明，与开放手术相比，RAM正组的肺部、心脏和总体并发症显着降低,肿瘤学结果、中位无病生存期或总生存期没有差异。比较MIE与开放式食管切除术和比较RAMIE与MIE的其他随机对照试验目前正在进行中（ROMIO和RAMIE试验工早期的机构系列研究表明，当在高容量中心进行时，RAMIE可以产生与MIE或开放方法

12、相似的肿瘤学和手术结果。关于最佳技术和手术某些部分的必要性，仍有几个悬而未决的问题。例如,胃排空程序的必要性仍然存在问题。虽然一些外科医生可能更喜欢幽门成形术或幽门肌切开术，但其他人主张注射肉毒杆菌毒素，而还有一些人根本不会进行胃排空手术。幽门引流手术与显着的并发症发病率有关，特别是当导致幽门成形术或幽门肌切开术部位渗漏时。一项对调查食管切除术后幽门引流必要性的随机对照试验的荟萃分析发现，进行幽门引流手术可减少术后早期胃出口梗阻，但对患者预后几乎没有影响。值得注意的是,分析中包含的研究在食管切除术、管胃大小以及可能影响幽门引流手术潜在益处的其他几个因素方面存在差异。此外，这些研究早于MIE的出

13、现。由于目前缺乏关于在狭窄管胃的情况下进行幽门引流手术的必要性的随机数据，我们机构目前正在对接受MIE的患者进行幽门成形术与无幽门引流手术的随机对照试验。最佳管胃尺寸、吻合技术，甚至患者体位也一直是食管外科医生争论的话题。一些执行MIE或RAMIE的外科医生提倡使用直径为4厘米的管胃，但缺乏关于胃管最佳尺寸的数据。最近，我们的机构开始转向更窄的2.5至3厘米的管胃。同样，关于最佳吻合技术的建议也没有明确定义。有些人使用EEA吻合器以端到端的方式进行吻合，利用各种技术进行砧座插入。其他人采用混合部分线性缝合和部分缝合技术进行吻合。虽然我们在Ivor Lewis MIE中常规地采用了与EEA的端到

14、端吻合，但我们的机构也可能使用完全手工制作的端到端技术。一项2014年随机对照试验的荟萃分析比较了食管癌患者接受食管切除术与重建术的器械吻合术与手工缝合吻合术，结果表明器械吻合术会增加吻合口狭窄率、肺部并发症发生率和死亡率，而两种技术之间的吻合口屡无差异。或者，最近的一项系统评价和荟萃分析发现，与完全手工缝合或器械三角缝合吻合相比，器械线性缝合/混合和圆形缝合技术与降低的屡率相关与全手工缝合技术相比狭窄率降低。最近的研究表明，食管切除术后体重减轻发生在管饲终止时，与喂养持续时间无关，并且出院时在家管饲并没有减少住院时间、再入院次数或总体体重减轻（29）。这样的结果挑战了常规空肠造口术放置的实用

15、性，特别是考虑到可能出现的相关并发症，例如闭塞、移位、插入部位感染，甚至需要再次手术。微创食管手术的未来很可能包括使用先进技术，例如具有呻D朵菁绿或其他组织和/或癌症特异性显像剂的近红外荧光成像（NIFI）O这些技术可能有助于识别前哨淋巴结或准确实时评估导管灌注以降低吻合口瘦率。机器人辅助技术可能会持续增加和强化MIEO为了进一步推进微创食管手术，各个中心正在研究单孔食管切除术。单孔胸腔镜手术最初由MarelloMigliore在1990年代后期引入胸外科界主要用于肺部外科手术。Dmitrii等和Batirel等人描述了单孔食管切除术。Guo等最近第一个报道了单孔MIE病例队列。研究中包括了 41名患者；前29例接受了四孔VATS ,其余12例接受了单孔VATSO两组都没有死亡。这些经验表明单孔食管切除术作为食管手术未来方向的潜力，但是需要更大样本量的额外研究来阐明其可行性和安全性八在良性食管疾病的治疗中也出现了几种创新的微创疗法。内窥镜吻合器憩室切除术已用于治疗Zenker憩室；然而，这种方法因持续性憩室和多达20%的病例复发性吞咽困难而变得复杂。这归因于与开放憩室切除术相