2022甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识完整版.docx

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1、2022甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识（完整版）摘要:目的:制订甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识。方法:系统检索国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表，组织国内专家进行2轮德尔菲专家函询和1次专家论证会议，对共识的内容进行修改和完善。结果:对甲状腺癌加速康复外科围术期护理中健康教育、戒*戒酒、营养风险筛查、呼吸系统管理、术前体位训练和禁食禁饮等16个方面达成共识。结论:在现有证据的基础上，结合临床专家意见，对甲状腺癌加速康复外科围术期护理进行规范，共识可操作性强,对临床实践具有重要指导作用。加速康复外科(enhanced recovery after su

2、rgery, ERAS )最早是 1997年由丹麦学者Kehlet川提出的以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围术期临床路径，以减少围术期病人生理及心理创伤应激、减少术后并发症发生率、缩短住院时间、达到加速康复的一种外科理念，具有良好的社会和经济效应2。甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈全球激增趋势而日益引人关注，其中甲状腺乳头状癌为最常见病理类型，治疗方式首选外科手术3,4。近10余年来，ERAS理念及其路径在我国有较为迅速的普及和应用，基于甲状腺肿瘤外科的专业特点，将ERAS理念应用到甲状腺外科中，使病人获益体现得更加充分,2019年甲状腺

3、外科ERAS中国专家共识（2018版）正式发布5。随着外科手术技术及护理专业的发展，甲状腺外科ERAS中国专家共识中的护理部分需要更新和补充，优化细化ERAS的护理相关策略，为临床实践提供参考依据，进一步加速病人的康复。为此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会护理学组通过成立专项课题组，组织全国11所医院的甲状腺肿瘤医疗、麻醉、营养及护理专家，以循证为基础，结合我国临床实际情况制订甲状腺癌加速康复外科围术期护理专家共识（以下简称共识），旨在为甲状腺癌ERAS围术期护理策略提供规范指引，以指导临床护理实践。1共识的形成1.1 成立专项课题组中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会护理学组于2020年5月成立专

4、项课题组，小组成员共15名，其中主任护师1名，副主任护师4名，主管护师10名；硕士及以上学历7名，本科8名。小组成员主要负责文献检索、编制专家函询表、遴选函询专家，并对专家函询结果进行汇总整理和统计学分析。1.2 文献检索计算机系统检索美国国立指南库（National GuidelineClearinghouse,NGC )、苏格兰校际指南网(Scottish IntercollegiateGuidelines NetworkzSIGN )、中国指南网、JBI循证卫生保健中心、BMJBest Practice. Cochrane Library. PubMed.中国生物医学文献数据库、中国知网

5、和万方数据库，根据循证检索资源的6s模型，依次查找相关的指南、专家共识、系统评价和原始研究。检索时间为建库至2020年9月15He根据不同主题设定相应的检索词，如甲状腺癌病人围术期低体温管理，对应的中文检索词为r甲状腺癌/甲状腺肿瘤/甲状腺肿物/甲状腺肿块围手术/手术/术中/术后低体温/低温/保温/复温/加温/体温控制。英文检索词为：“thyroid neoplasms / thyroid neoplasm/thyroid cancer* / thyroidcarcinoma* / thyroid adenoma* / cancer of thyroid/npenoperative /oper

6、ative/ intraoperative / preoperative / postoperative/7“hypothermia / unintended hypothermia / unplanned hypothermia/ inadvertent hypothermia/ accidental hypothermia最终共纳入41篇文献，其中指南6篇、专家共识4篇、系统评价5篇、证据总结1篇、原始研究25篇。证据分级及推荐级别确定采用2014版J BI证据预分级及证据推荐级别系统。1.3 制订函询问卷本研究自行设计共识专家函询问卷，包括调查说明书和问卷正文两部分，其中调查说明书中交代

7、了本研究的目的和意义以及函询的步骤；问卷正文包括专家共识函询表函询专家基本情况、判断依据及熟悉程度调查表,以及专家对共识的整体意见。其中专家函询表包括各个主题及其解释说明,并邀请专家对其重要性、可行性进行评价，重要性和可行性评价均采用Likert 5级评分法J分表示非常不重要或非常不可行，5分表示非常重要或非常可行；此外，设有修改意见栏，方便专家提出建议。1.4 遴选专家纳入标准：(1)专业领域为甲状腺肿瘤的医疗及护理专家、麻醉及营养专家；(2)中级及以上职称且专业领域内工作年限210年；(3)本科及以上学历；积极参与共识的编写。1.5 推荐等级的产生函询专家基于推荐意见对应的证据等级、重要性

8、和可行性评价结果给出推荐等级。推荐意见及推荐等级的产生基于GRADE网格，通过德尔菲方法对推荐等级达成共识。其中强推荐为2、弱推荐为1、弱不推荐为-1、强不推荐为-2。共识规则：若超过50%专家选择2，且超过70%专家选择2或 1，则该推荐意见共识达成，推荐强度为强；若超过50%专家选择2或T ,且少于20%专家选择-2或-1，则该推荐意见共识达成，推荐强度为弱；其余情况视为未达成共识刀。1.6 专家函询本研究共进行2轮德尔菲专家函询。专家函询表以电子邮件的形式发送,并于14 d内收回，专家对函询问卷中的条目进行评议，并提出具体意见,每轮函询结束后，对专家意见进行整理分析，并查阅文献予以证实。

9、1.7 专家会议2021年6月进行了专家现场论证对第2轮函询修改后的共识进行讨论，对各个主题及其解释说明进行逐条探讨、修正及补充，使每个条目得出统一结论，形成最终的共识。1.8 统计学方法采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。用专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度来表示结果的可靠性；采用频数、百分比(%)表示专家的一般情况;采用函询问卷的有效回收率表示专家积极系数；采用权威系数表示专家的权威程度；采用指标重要性赋值的均数、标准差表示专家意见的集中程度；采用肯德尔和谐系数表示专家意见的协调程度。2结果2.1 专家一般资料遴选北京市、天津市、上海市、浙江省、云南

10、省、河南省、四川省、吉林省等11所医院的18名专家参与函询及现场论证，专家年龄3459(44.678.26)岁,工作年限1040(19.2210.55)年。2.2 专家积极系数和权威程度第1轮函询发放问卷18份，回收有效问卷18份专家积极系数为100% ,专家权威系数为0.867。对第1轮函询结果进行整理和分析，删除重要性平均得分W3.5分或可行性平均得分W3.5分的主题；同时根据专家意见，对部分主题进行修改和补充，形成第2轮函询问卷。第2轮函询发放问卷18份，回收有效问卷18份专家积极系数为100%，专家权威系数为0.867。23推荐意见结果在本共识中,对于主题5及主题6 ,有超过50%专家

11、选择2或1，且少于20%专家选择-2或1，其推荐强度为弱;除此之外，其余条目均超过50%专家选择2，且超过70%专家选择2或 1，推荐意见共识达成，推荐强度均为强。2.4修改意见第I轮专家函询后 无主题删除，有4名专家针对9个主题提出修改意见，并建议增加围术期低体温的管理及术后常见并发症的观察及护理两部分内容；第2轮专家函询后，有3名专家针对3个主题提出修改意见并建议增加关于留置尿管的建议。经过两轮函询及专家会议，主要做出以下修改。顺序调整，将原共识中的主题9围术期间应为病人制订个体化的健康教育方案,确保ERAS实施的有效性调整为主题1。(2)对原主题2中的解释说明进行补充，增加营养支持方式首

12、选口服营养补充，其次为肠内营养，再为肠外营养的补充。原主题7的解释说明中单糖类多为10%或5%葡萄糖；复杂糖类为麦芽糊精、葡萄糖、果糖等混合物，其他制剂还包括乳清蛋白、糖类+蛋白等；目前国内常用方法包括3种第1种为术前10 h予病人饮用800 mL ,术前2 h继续饮用400 mL ;第2种为术前10 h饮400 mL，术前2 h继续饮200 mL ;第3种为术前2 h饮用400 mL专家认为乳清蛋白不属于碳水化合物，这样表达不准确，以及建议增加术前碳水化合物负荷的选择顺序，因此修改为碳水化合物的剂型可分为单糖类和复杂糖类两类：单糖类多为10%或5%葡萄糖，复杂糖类为麦芽糊精、葡萄糖、果糖等混

13、合物；目前国内常用方法为术前10 h给予病人饮用800 mL ,术前2 h继续饮用400 mL ;也可选择术前10 h饮用400 mL，术前2 h继续饮用200mL或只在术前2 h饮用400 mL。建议将原主题10加强围术期低体温管理，核心温度低于36(时，应采取主动加温措施描述为加强围术期低体温管理，采取保温、加温措施，预防低体温发生；如核心温度36(,应积极采取主动加温措施。(5)对原主题4中的解释说明采取U型枕承托病人颈下等体位保护的方法,可减少手术体位综合征发生进行修正，专家建议去掉U型枕，不对体位保护的具体方法进行限制。(6)对于原主题16的解释说明内容，专家建议增加并发症的随访，同

14、时增加围术期低体温的管理、术后常见并发症的观察及护理以及关于留置尿管的3个主题的推荐意见。3共识内容3.1 健康教育(1)通过纸质、视频材料等教育形式，以一对一、同伴教育、团体辅导、多学科合作等方式实施甲状腺癌围术期ERAS健康教育8,9,包括术前戒*戒酒、床上排尿训练、禁食禁饮方法、应用碳水化合物负荷、术后饮食、早期下床活动、颈部功能锻炼等内容(2c)。(2)运用回馈法准确反馈病人在接受健康教育过程中存在的问题，从而进行再教育,以增强病人ERAS治疗的信心和依从性(强推荐)3.2 戒烟戒酒术前吸烟、饮酒可影响病人多器官系统的功能，增加麻醉和手术的风险11(3c)o(2)术前停止吸烟、饮酒24

15、周，可减少呼吸系统及伤口并发症，降低术后疼痛12(3a)。戒烟戒酒4周可使病人明显获益，在实际诊疗中2周更容易实现13(3c)o(强推荐)33营养风险筛查(1)在入院时对所有病人进行营养风险筛查，若存在营养风险则进一步进行营养评定14(5b 1(2)部分病人术前因肿瘤侵犯食管或合并心脏、肾脏等慢性疾病等可导致营养不良15,确定营养与代谢紊乱的原因和程度后，应制定合理的营养支持计划(5c )。(3)营养方式首选口服营养补充，其次为肠内营养，再为肠外营养14(5b(强推荐)3.4 呼吸系统管理(1)甲状腺癌病人如存在肿物压迫气管致气管狭窄、声带麻痹、肿瘤侵犯气管或合并呼吸道疾患等高危因素时，术前应积极进行评估与干预5(5b )o(2)可遵医嘱给予祛痰、平喘或抗菌药物等16K5CI(3)