06岁儿童心理行为发育初筛记录表.docx

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1、0-6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（3岁）编号儿童姓名性别出生日期年月日项目18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征象筛查 。未见异常 1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2不会按要求指人或物 3与人无目光交流 4不勃蜿 。未见异常 1彳俟说3个物品的名称 2不会按吩咐做简单事情 3不会用勺吃饭 4不会扶栏上楼梯/台阶 0未见异常 1佬说2-3个钟施语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名字 2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳功社往询言和交力语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退

2、 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍戢倒退初筛结果1未见异常2解1未见异常2解1未见异常1未见异常2解转诊建议1无2有,上趋接诊医疗机构名称 1无 2有,上转接诊医疗机构名称 1无 2有,上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月日年月日年一月一日年月F1医生签名医疗机构名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。